Séance du mercredi 13 avril 2005

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH

Résumé
Un support élastique qui porte une valve biologique comprimée dans un cathéter introduit par voie artérielle périphérique a permis de remplacer une valve aortique chez deux patients sans ouvrir le thorax et à cœur battant. Ceci ouvre une voie totalement nouvelle de la cardiologie interventionnelle.

Résumé
L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.

Résumé
Le robot télémanipulateur Da Vinci (d'Intuitive) grâce à une vision stéréoscopique tridimensionnelle, une manipulation originale de l'endoscope et la présence d'instruments intracorporels à 7 degrés de liberté, permet la confection d'anastomoses microchirurgicales. Ces capacités conduisent à une évolution totalement endoscopique de la chirurgie coronaire, actuellement limitée à la revascularisation du réseau interventriculaire antérieur, mais bientôt possible dans tous les territoires.

Résumé
Parmi les développements récents de la chirurgie cardiaque pédiatrique,
au moins quatre sont à souligner : 1/ la concentration sur la
population des nouveau-nés et des nourrissons (actuellement 70%
de l’activité d’un service de chirurgie cardiaque pédiatrique). 2/ les
progrès réalisés dans ce qui entoure l’acte chirurgical (diagnostic
cardiologique, cathétérisme interventionnel, circulation extracorporelle,
réanimation post-opératoire). 3/ la mise au point de techniques
de réparations plus anatomiques, améliorant ainsi les résultats à
long terme. 4/ l’importance d’une prise en charge périnatale multidisciplinaire.
Devenue une sous-spécialité à part entière, la chirurgie
cardiaque pédiatrique doit s’intégrer à des centres de référence
associant centre de diagnostic anténatal, maternité spécialisée et
centre médicochirurgical de cardiologie pédiatrique.

Abstract
Major modifications have been recently observed in the field of
pediatric cardiac surgery: 1/ neonates and infants are predominantly
involved (they currently represent 70% to 75% of the activity in a
department of pediatric cardiac surgery). 2/ major improvements
have been implemented in the preoperative, intraoperative and
postoperative management: preoperative diagnosis, interventional
cardiology, extracorporeal circulation, postoperative care. 3/ new
surgical techniques have been designed; they provide more anatomical
repair and improve long term results. 4/ the importance of a
perinatal multidisciplinary approach has been demonstrated. Pediatric
cardiac surgery has become a true surgical subspeciality and
should be integrated in reference centers including prenatal diagnosis
center, high-level maternity department and medico-surgical
pediatric cardiology unit.

Séance du mercredi 13 novembre 1996

CHIRURGIE DE GUERRE
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
La guerre disait Carl von Clausewitz, est un caméléon. Durant ce siècle, chaque conflit armé aura révélé notamment sur le plan sanitaire, sa singularité, son exemplarité, sa valeur pédagogique. Aucun, l'actualité récente le prouve n'appartient au passé. Les soins que reçoivent les blessés de guerre sont fonction des circonstances des conflits, des possibilités médicales mais aussi du prix que les cultures ou les circonstances leur attribuent. Tout sépare deux paradigmes : d'une part, le blessé "précieux" des armées occidentales dont la prise en charge est conceptualisée (médicalisation et chirurgicalisation de l'avant, évacuation médicalisée ultra-rapide) et personnalisée aussi proche que possible que celle d'une victime de la traumatologie civile dont le modèle reste le blessé balistique nord-américain et sa prise en charge dans les trauma centers ; d'autre part, les victimes civiles en grand nombre des pays pauvres et désorganisés souvent abandonnées à leur sort ou livrées à un triage "épidémiologique" garant d'une répartition aussi efficace que possible de soins limités.

Résumé
Le traitement des traumatismes ostéoarticulaires graves dans une formation de l'avant en ambiance de guerre est analysé à partir de l'expérience acquise dans une antenne chirurgicale et du suivi à long terme dans un hôpital de l'arrière de ce type de blessés. Ces lésions surviennent dans un contexte particulier avec une prise en charge souvent différée dans une formation sanitaire de campagne aux moyens techniques limités. le chirurgien doit gérer l'immédiat en prenant des mesures conservatoires : parage des parties molles selon les règles de la chirurgie de guerre, stabilisation osseuse, geste éventuel de restauration des axes vasculaires.

La place respective de chaque méthode thérapeutique est discutée :

-Les amputations sont des gestes de nécessité imposés par la gravité des lésions ;

-les méthodes orthopédiques utilisées essentiellement au membre supérieur, ne sont qu'une solution d'attente au membre inférieur;

-La fixation externe assure une stabilisation osseuse rapide, facilite le transport et permet les gestes ultérieurs de reconstruction.

Les indications doivent s'adapter aux circonstances :

-dans une structure sanitaire qui peut assurer une évacuation vers l'arrière, le choix dramatique d'une amputation en urgence est souvent évité par l'utilisation du fixateur externe ;

-en mission de courte durée au profit de populations civiles, les amputations ont une place plus importante mais si un traitement conservateur est décidé le fixateur externe doit être largement utilisé.

Résumé
Les traumatismes par projectiles (balles, éclats) de l'étage inférieur ou mandibulaire de la face sont à l'origine de troubles fonctionnels et de défigurations majeures.

Les procédés de reconstruction par transferts tissulaires revascularisés par microanastomoses vasculaires permettent, du fait de la parfaite vitalité des tissus transplantés, de réhabiliter au mieux la fonction manducatrice.

Parmi les lambeaux libres utilisables, le lambeau libre de péroné nous semble le mieux adapté aux reconstructions de l'étage inférieur de la face, en raison : de la qualité du pédicule vasculaire, de la longueur d'os disponible, de la possibilité d'effectuer des ostéotomies du greffon osseux pour rétablir l'anatomie mandibulaire et d'adjoindre une palette cutanée et/ou d'aponévrose péronière pour restaurer les pertes de substance cutanéo-muqueuses associées.

Résumé
43 blessés par arme de guerre sont pris en charge sur une période de 3 mois dans un hôpital de campagne des Forces de Protection des Nations Unies basées à Sarajevo. L'organisation générale de l'équipe chirurgicale est décrite ainsi que son équipement. Il s'avère que les blessés sont particuliers par la nature des agents vulnérants et la gravité des lésions constatées. La médicalisation du ramassage, des délais de traitement très courts, le recours à un remplissage vasculaire massif et une tactique chirurgicale adaptée apparaissent comme étant des données fondamentales de succès. L'autotransfusion peropératoire fait partie intégrante d'une stratégie transfusionnelle particulière. Compte tenu des particularités de cette activité, une formation préalable à ce type d'expérience serait utile.

Résumé
Les plaies périnéo-génitales en pratique de guerre sont rares chez l'homme (1 à 5 % de l'ensemble des plaies de guerre) exceptionnelles chez la femme. Nous rapportons 18 plaies de cette région. En théorie ces plaies ne concernent que le périnée antérieur (périnée génito-urinaire ) situé en avant de la ligne bi-ischiatique, en arrière du pubis, sous le plancher pelvien, entre les plis génitaux-cruraux. A l'intérieur de ces limites, les lésions sont osseuses, cellulo-cutanées, urétro-péno-scrotales chez l'homme et urétro-vulvo-vaginales chez la femme. En pratique, (blast-polycriblage), on leur rattache les plaies frontalières périnéales postérieures, ano-sphinctériennes. Leur potentiel septique est élevé : il justifie une tri-antibiothérapie, un parage, un drainage large des espaces anatomiques cloisonnés et des parties molles, une dérivation des urines, voire des matières. Les lésions génitales et ano-sphinctériennes peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles toujours mal acceptées chez ces blessés dont l'âge moyen est inférieur à 30 ans : dysérection, infertilité, incontinence, sténoses). Ces plaies sont associées à d'autres lésions dans 60 % des cas (vaisseaux ilio-fémoraux, rectum, vessie, cuisses, fesses...). Ces lésions justifient souvent une laparotomie d'hémostase ou un abord vasculaire premiers.

Séance du mercredi 6 avril 2005

CHIRURGIE DE LA PAROI ABDOMINALE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Bernard FLAMENT

Résumé
Le but de cette étude est d’évaluer la place de la laparoscopie dans
le traitement des complications chirurgicales post-opératoires précoces
de 1567 patients opérés par laparoscopie pour une pathologie
digestive courante (pathologie pariétale, biliaire, appendiculaire,
oeso-gastrique ou colo-rectale). Vingt sept (1.72%) des 1567 patients
(20 hommes et 7 femmes, d’âge moyen : 52.26 ans) on été
réopérés par laparoscopie en trois ans au 5.63 j en moyenne après la
première intervention et dans 90 % des cas dans les 24 heures suivant
l’apparition des troubles chez les patients rentrés à leur domicile.
Il n’y a eu aucun bilan pré-opératoire dans 10 cas et réduit dans
les 17 autres cas. Le taux de conversion a été de 7.4. Les suites
opératoires ont été simples dans 70.4 % des cas, la morbidité a été
de 29.6 % et la mortalité de 3.7 % (le seul patient muté en réanimation
pour insuffisance cardiaque sévère). Il n’y a eu aucune complication
spécifique liée à la laparoscopie, ni complication pariétale
précoce ou tardive (abcès, éviscération ou éventration). Proposée
précocement dès l’apparition de suites « non simples » ou anormalement
douloureuses, la laparoscopie permet de réduire la gravité
des complications chirurgicales en simplifiant la démarche diagnostique
et en permettant un traitement efficace et rapide. Pour ces
raisons et les avantages liés à son caractère minimal invasif, elle
doit occuper une place de choix dans le traitement des complications
chirurgicales post-opératoires observées après une première
intervention réalisée par laparoscopie.

Abstract
The aim of this study is to evaluate the place of lapararoscopy in the
management of early postoperative surgical complications after a
first laparoscopy for common digestive diseases. A laparoscopic
procedure was performed in 27 (1.72 %) patients (20 males, 7 females,
mean age: 52.26 years) of 1567 patients operated by laparoscopy
during the 3 preceding years. The mean delay was 5.63 days
after the first intervention and inferior to 24 hours for 90 % of the
patients who had returned home. There was no complementary
paraclinical examination for 10 patients and reduced examination
for the 17 other patients. The rate of conversion was 7.4 %, morbidity
29.6 % and mortality 3.7 %. There was no specific complication
of laparoscopy and no early or late parietal complication (abcess,
evisceration or incisional hernia). Laparoscopic treatment must be
proposed early when the postoperative follow-up is not simple after
a first operation by laparoscopy. It allows a reduction of preoperative
paraclinical examinations and an early and efficient treatment
of postoperative surgical complications.

Séance du mercredi 11 mai 2005

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Séance du mercredi 9 février 2005

NOUVEAUTES EN LAPAROSCOPIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard DELAITRE

Résumé
Patients : Entre 1994 et 2004, 35 patients (24 femmes, 11 hommes, âge moyen 64 ans, extr : 22-83 ans) ont été opérés pour le traitement d'une volumineuse hernie hiatale. Durant la même période, 409 patients ont bénéficié d'une fundoplicature pour un RGO. L'indication chirurgicale a été portée du fait de l'existence de symptômes de RGO associés à des douleurs épigastriques et/ou des symptômes cardiaques ou thoraciques post prandiaux. La technique chirurgicale a toujours comporté la réduction de la hernie, la fermeture du hiatus, et la confection d'une valve anti reflux associée à une gastropexie. Depuis 1998, la résection du sac herniaire est réalisée systématiquement, et depuis 2003 l'utilisation d'une prothèse composite biface pour renforcer le hiatus. Un TOGD est systématiquement réalisé le 3ème jour postopératoire afin de contrôler la bonne position de l'estomac. Tous les patients ont été revus à un mois, une enquête a été réalisée pour cette étude afin d'évaluer les symptômes résiduels, les effets secondaires et le degré de satisfaction des patients. Résultats : Aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire. Quatre complications postopératoires ont été observées (morbidité : 11,4%) : une pneumopathie, une perforation gastrique, et deux dysphagies persistantes. Trois réinterventions ont été nécessaires : 2 laparotomies et une laparoscopie. Il n'y a pas eu de décès dans cette série. La durée de séjour postopératoire a été de 8,1 jours, elle était de 5,2+/- 2,2 en l'absence de complication. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 3 patients ont des signes de RGO nécessitant un traitement continu dans un cas, une patiente a présenté une dysphagie par migration du pôle supérieur de la valve, ayant nécessité une réintervention. Une patiente est porteuse d'une récidive radiologiquement prouvée et refuse une réintervention. Seize patients se disent satisfaits ou très satisfaits de l'intervention. Commentaires : Le taux de conversion nul dans cette série est d'avantage le reflet de l'expérience des auteurs en chirurgie laparoscopique de la jonction oeso-gastrique, que de la facilité de cette intervention. L'évaluation objective des résultats nécessiterait un TOGD systématique, ce qui nous a semblé difficilement réalisable dans le contexte actuel. L'évaluation des résultats subjectifs est donc un reflet imparfait du résultat anatomique, pourtant, avec 89% de disparition complète des symptômes, il semble cependant que la laparoscopie soit une voie d'abord efficace pour le traitement de ce type de hernie. Deux points doivent être soulignés : d'une part la nécessité de réséquer le sac péritonéal chaque fois que possible, d'autre part la possibilité de renforcer la fermeture du hiatus par une prothèse dont il semble que les complications potentielles ont été largement surestimées.

Résumé
But de l'étude : Évaluer la faisabilité de la cure chirurgicale de reflux gastro-oesophagien sous coelioscopie (RGOC) en ambulatoire dans un centre hospitalo-universitaire. Patients et méthode : Cette étude prospective a été menée en intention de traiter. Tous les patients répondant aux critères de sélection préopératoires suivants ont été inclus : RGO prouvé par pHmétrie, manométrie oesophagienne normale, score ASA I ou II, indice de masse corporelle inférieur à 30, pas d'antécédent de laparotomie, absence de hernie hiatale volumineuse, domicile à moins de 1 heure de l'hôpital, retour à domicile et première nuit accompagnés, consentement éclairé. Le protocole prévoyait une sortie 6 à 8h après le geste chirurgical avec un traitement antalgique, antiémétique et un régime alimentaire standardisés. Tous les patients étaient contactés le soir même de leur sortie et le lendemain par téléphone, avec consultation à J5 et à 3 mois. Résultats : Parmi les 44 patients opérés d'un RGOC par Nissen-Rossetti pendant la même période, 18 (41%) répondaient aux critères de l'ambulatoire. Quatre (22%) patients sont finalement sortis à la 23e heure du fait de nausées (2 fois) ou de douleurs (2 fois). Un patient (5%) a été réadmis à la 38e heure pour volvulus gastrique intrathoracique sur efforts de vomissements et réopéré. Les patients étaient satisfaits ou très satisfaits de la prise en charge ambulatoire dans 95% des cas. Conclusions : Sous couvert de critères de sélection et d'un protocole de prise en charge stricts, la chirurgie du RGOC en ambulatoire est faisable, avec un haut degré de satisfaction des patients.

Résumé
Objectif. Le but de cette étude prospective était d’évaluer les résultats
du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP).
Patients et Méthodes. Cette étude a concerné tous les patients opérés
de LVBP par laparoscopie d’octobre 1990 à décembre 2004,
soit 476 cas. L’âge moyen des patients était de 63 ans (19-93 ans).
Un abord transcystique (TC) fut réalisé dans 238 cas et une cholédocotomie
dans 288 cas, 237 fois de première intention et 51 fois
après échec d’abord transcystique. La cholédocotomie fut fermée
sans drainage dans 48 % des cas.
Résultats. Le taux de succès de l’abord transcystique fut de 73,5%
(176/238cas). Les échecs furent traités par cholédocotomie laparoscopique
dans 51 cas, et par sphinctérotomie endoscopique (SE)
dans 11 cas.
Le taux de succès de la cholédocotomie laparoscopique fut de
96,5%. Les 10 échecs furent traités par conversion en laparotomie
dans 7 cas et par SE dans 3 cas. Le taux global de succès du traitement
laparoscopique fut de 95,6 %.
Des complications locales furent observées chez 4,6 % des patients
et des complications générales chez 3,3 %. Le taux de mortalité
s’est élevé à 1 %. Une lithiase résiduelle fut observée dans 12 cas
(2,5 %). Elle fut traitée par une seconde laparoscopie avec succès
dans 2 cas, et par SE dans 10 cas avec 3 échecs traités par laparotomie
dans 1 cas et par laparoscopie dans 2 cas.
Conclusion. Le traitement laparoscopique de la LVBP est efficace
dans plus de 95, % des cas avec un faible taux de complications, en
particulier chez les patients ASA 1 et 2. Il a l’avantage de traiter la
lithiase en 1 seul temps opératoire.

Abstract
Background. The aim of this prospective study was the evaluation
of the results of laparoscopic management of common bile duct
stones (CBDS).
Material and methods. From October 1990 to December 2004, all
the 476 patients who underwent laparoscopic management of
CBDS were included in a prospective study. Mean age of the patients
was 63 years (range: 19 to 93). Three hundred and eighty nine
patients were ASA1-ASA2 and 85 patients were ASA3-ASA4.
CBDS were suspected or diagnosed pre-operatively in 201 patients
(63%) and at intraoperative cholangiography in 175 patients (37%).
A transcystic duct extraction (TCDE) was attempted in 238 patients
and a choledochotomy in 288, primarily in 237 patients and after
failure of TCDE in 51 patients. A biliary drainage after choledochotomy
was used in 152cases (52%).
Results. TCDE was successful in 176 cases (73.5%). The 62 failures
were managed by laparoscopic choledochotomy in 51 cases
and by endoscopic sphincterotomy (ES) in 11 cases. Overall a
choledochotomy was performed in 288 cases and was successful in
278 cases (96.5%). The 10 failures were managed by 7 conversions
(2.4%) into laparotomy and 3 postoperative ES. The overall success
rate was 95.6%.The morbidity rate was 7.9% with 4.6% of local
complications and 3.3% of general complications. The mortality
rate was 1 %. There were 12 residual stones (2.5%) which were
managed by a second laparoscopy in 2 cases and ES in 10 cases
with 4 failures managed by laparotomy in 1 case and laparoscopy in
2 cases.
Conclusion. Laparoscopic management of CBDS is effective in
more than 95 % of cases and particularly safe in ASA 1 and ASA 2
patients. It has the advantage over ES followed by cholecystectomy
to be a single-stage procedure.

Résumé
L'objectif de l'étude était d'évaluer la laparoscopie pour le prélèvement du lobe gauche pour transplantation hépatique. Méthode : Étude cas-témoin comprenant 22 donneurs consécutifs dont 10 réalisés par laparoscopie. Résultats : Les donneurs étaient comparables (âge, sexe, poids, volumétrie). Une laparoscopie a été convertie pour plaie de la branche porte gauche. La durée opératoire était allongée par laparoscopie (355 vs 256 min, p < 0.05) mais les pertes sanguines étaient diminuées (11,1 ± 33 ml vs 216 ± 180 ml, p < 0.05). Le poids du lobe obtenu par laparoscopie était plus faible (238 ± 42g vs 289 ± 50g, p < 0.05) mais plus proche de la volumétrie (257 ± 99 cc). Le nombre de canaux biliaires était identique. Un cholépéritoine a nécessité une réintervention après laparoscopie. La morbidité et la durée d'hospitalisation étaient similaires. Conclusion : le don de lobe gauche par laparoscopie est faisable, diminue les pertes sanguines. Le greffon est équivalent à celui obtenu par laparotomie.

Résumé
La rectopexie au promontoire par abord coelioscopique pour traiter le prolapsus total du rectum reste un geste techniquement difficile. L'apport du système robotique Da-Vinci® pourrait faciliter la réalisation de ce geste. Nous rapportons notre expérience de l'utilisation de ce système robotique pour traiter le prolapsus total du rectum. Méthode : Entre juin 2002 et juin 2003, 6 patientes présentant un prolapsus total rectal ont bénéficié d'une rectopexie coelioscopique avec le système robotique Da-Vinci®. Les données opératoires incluant la durée opératoire, la durée de l'installation du système robotique et les complications étaient colligées de façon prospective. Les résultats anatomiques et fonctionnels étaient évalués lors de la consultation à 3 mois post-opératoires. Résultats : L'âge moyen des patientes était de 50 (extrêmes : 31-71) ans. Le prolapsus rectal a été traité soit par rectopexie prothétique au promontoire selon Orr-Loygue (2 cas), soit par rectopexie directe et sigmoïdectomie selon Frykman-Goldberg (4 cas). Une patiente (16%) a dû être convertie en laparotomie médiane pour une hémorragie d'une veine présacrée. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire était marquée par une plaie rectale per-opératoire justifiant une suture sous robot et la réalisation d'une colostomie de protection. La durée opératoire moyenne était de 172 (extrêmes : 45-270) minutes. La durée moyenne d'installation du système robotique était de 30 (extrêmes : 10-60) minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 jours. A trois mois, aucune patiente ne présentait de signe de récidive et elles étaient toutes satisfaites du résultat clinique et fonctionnel. Conclusion : Le système robotique Da-Vinci® permet de réaliser de façon fiable le traitement du prolapsus total du rectum et il apporte un confort opératoire nettement supérieur à celui de la coelioscopie traditionnelle.

Séance du mercredi 9 mars 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : JG KRETZ

Résumé
La classification des lésions vasculaires au cours de la chirurgie orthopédique est proposée en fonction du mode de révélation clinique. Ces lésions peuvent être directes par les différents instruments chirurgicaux (mèche de forage, scie, ostéotome et écarteur) ou par le ciment artificiel. Les lésions indirectes sont dues au garrot pneumatique, à la traction des membres ou à l'hypotension contrôlée. Le diagnostic de lésion vasculaire est évident en per-opératoire devant une hémorragie extériorisée, ou un collapsus hypovolémique qui doit de principe faire évoquer une plaie vasculaire. Le diagnostic peut se poser dans la période post-opératoire précoce, là aussi devant une hypotension ou une anomalie de la vascularisation du membre opéré. Le diagnostic tardif est plus difficile devant une oblitération artérielle chronique, une fistule artério-veineuse, un faux anévrysme artériel ou artério-veineux, voire un anévrysme vrai, chacun de ces tableaux ayant une séméiologie propre. Le diagnostic para-clinique s'appuiera sur l'écho-doppler, trouvant son intérêt dans les formes subaiguës, et surtout sur l'angiographie qui est l'examen de référence, permettant de préciser la nature des lésions artérielles, leur niveau exact et leur étendue. Le diagnostic différentiel devra se faire avec un spasme artériel spontané, en particulier chez les sujets jeunes ou avec une vaso-constriction due aux amines vasopressives indiquées dans le cadre d'un polytraumatisme avec état de choc sévère. Les méthodes thérapeutiques sont fonction de la nature de la lésion : ligature vasculaire, suture latérale, résection avec suture directe, angioplastie avec patch, endartériectomie ou pontage. La place de la chirurgie endovasculaire est discutée. Après ces données physio-pathologiques, les auteurs exposent les données de la littérature et comparent l'incidence des traumatismes vasculaires orthopédiques à ceux des autres actes interventionnels. Les différents types d'interventions orthopédiques en cause et la nature du traumatisme vasculaire sont exposés. Les auteurs présentent leur série personnelle de 35 patients sur une période de 20 ans. Le site opératoire : rachis lombaire 13 cas, rachis cervical 4 cas, hanche 8 cas, membres inférieurs 8 cas, membres supérieurs 2 cas. La répartition des lésions vasculaires : 10 plaies artérielles, 6 plaies veineuses, 4 plaies artérielles et veineuses, 6 faux anévrysmes artériels, 3 interruptions artérielles par embrochage direct, 2 fistules artério-veineuses, 1 ligature artérielle, 1 thrombose de pontage, 2 dissections intimales. Les modalités de délai du diagnostic sont exposées ainsi que les différents types d'interventions vasculaires qui ont été réalisées. L'analyse de ces complications vasculaires est ensuite présentée en fonction des types de chirurgie : chirurgie de la hanche, chirurgie diaphysaire du membre inférieur, chirurgie du membre supérieur, du rachis lombaire et du rachis cervical. Ces différents éléments sont comparés à ceux de la littérature et les complications post-opératoires sont exposées. Si les complications vasculaires de la chirurgie orthopédique sont exceptionnelles, elles peuvent engager le pronostic vital des patients, compliquer une chirurgie réparatrice fonctionnelle et ont des implications médico-légales multiples. Les suites de la réparation vasculaire dépendent directement du délai entre l'acte lésionnel et la prise en charge spécialisée chez ces patients le plus souvent indemnes d'artériopathie. Malgré la rareté de ces lésions, le doute diagnostique n'est pas acceptable, imposant une surveillance post-opératoire de la plaie et de l'état de vascularisation du membre opéré, et de la stabilité hémodynamique des patients.

Résumé
De 1979 à 2004 nous avons pris en charge 20 léiomyosarcomes de la veine cave inférieure. Trois malades n'ont pas été opérés : l'un en raison de métastases hépatiques multiples qui ont entraîné le décès dans les 6 mois, l'autre en raison d'un décès immédiatement préopératoire par engagement de l'extrémité supérieure de la tumeur dans la valvule tricuspide, le dernier du fait du refus du malade. Dix-sept malades ont été opérés. Deux tumeurs n'intéressaient que le segment sous-rénal de la VCI; 12 intéressaient son segment sus-rénal et/ou rétro-hépatique; trois intéressaient son segment sus-hépatique. La chirurgie a été faite par voie abdominale pure dans 10 cas et par voie thoraco-abdominale dans 7 cas. Une résection simple de la VCI a été faite dans 5 cas, un remplacement prothétique dans 10 cas, une plastie de la VCI et un pontage palliatif méso-atrial chacun dans un cas. Les gestes associés ont consisté en 11 néphrectomies droites, une auto transplantation rénale droite, 7 fistules artério-veineuses complémentaires, quatre hépatectomies (deux droites, deux gauches élargies) et deux remplacements de carrefour aortique. Il y a eu trois décès post-opératoires à J3 et J7 par défaillance multiviscérale et à J46 par fistule duodénale après traitement d'un ulcère hémorragique. Treize des 14 malades survivants ont eu une chimiothérapie complémentaire post-opératoire, associée quatre fois à une radiothérapie. Après un suivi moyen de 50,0 mois, 5 malades sont vivants (deux sans, trois avec des métastases), et 9 malades sont décédés après un suivi moyen de 35,3 mois (7 de métastases, deux de complications de la chimiothérapie). Les léiomyosarcomes de la VCI restent une pathologie gravissime. L'exérèse chirurgicale, associée à la chimiothérapie, ne permet habituellement pas la guérison de ces tumeurs mais permet seule d'assurer une survie relativement prolongée.

Résumé
Le but de cette communication est de présenter les résultats de notre expérience préliminaire de restauration aortique pour lésions occlusives et anévrismales par voie totalement laparoscopique. De septembre 2002 à novembre 2004, nous avions réalisé 60 restaurations de l'aorte abdominale sous rénale, 43 pour des lésions occlusives (Groupe A) et 17 pour des anévrismes de l'aorte (Groupe B). Dans tous les cas nous avions effectué un abord laparoscopique rétrocolique gauche. Dans le groupe A, le temps opératoire moyen était de 219 60 minutes, et la durée moyenne de clampage de 57 23 minutes. Nous avions eu dans ce groupe une conversion chirurgicale et deux complications majeures, un hématome rétropéritonéal et une infection de prothèse. Il n'y avait pas de décès opératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 3 jours. La perméabilité primaire de 100 % avec un recul médian de 6 mois. Dans le groupe B, le temps opératoire moyen était de 253 67 minutes, et la durée moyenne de clampage de 101 17 minutes. Nous avions fait dans ce groupe 6 conversions chirurgicales et nous avions eu un décès postopératoire ainsi que deux complications, un hématome rétropéritonéal et une ischémie subaiguë postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6 4 jours. La perméabilité primaire de 100 % avec un recul médian de 4 mois. La revascularisation aortique pour lésions occlusives et anévrismales par voie totalement laparoscopique est une technique fiable et reproductible qui nécessite un entraînement intensif aux techniques de sutures sur pelvitrainer et une bonne connaissance de l'anatomie acquise par la dissection de cadavres frais au laboratoire. La faisabilité de la technique étant acquise, seule la réalisation d'une étude randomisée prospective multicentrique comparant chirurgie endovasculaire et chirurgie laparoscopique permettrait de comparer les résultats de ces techniques.

Séance du vendredi 4 mars 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS : TRAITEMENT DES METASTASES DU CANCER COLORECTAL
15h00-17h00 - Ecole d'Application du Service de Santé des Armées
Coordonnateurs : A de GRAMONT et D JAECK

Séance du mercredi 25 mai 2005

SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
But de l'étude : les patients présentant une insuffisance rénale au long cours présentent un risque de persistance et récidive de leur hyperparathyroïdisme secondaire (HPT II). Le but de cette étude rétrospective est d'évaluer si la prise en charge de l'HPT II persistant ou récidivant est influencée par la chirurgie parathyroïdienne initiale. Patients et Méthodes : entre 1988 et 2000, 23 patients ont eu 33 réinterventions pour HPT II persistant ou récidivant. La chirurgie initiale consistait en : parathyroïdectomie totale et autotransplantation (PT + AT) (groupe 1, n=13), parathyroïdectomie subtotale (PS) (groupe 2, n=10). Pour tous les patients, la chirurgie initiale comportait la recherche de glande surnuméraire et une thymectomie bilatérale par voie cervicale. Les patients réopérés pour HPT II persistant après une exérèse jugée inadéquate ont été éliminés de cette étude. Résultats : Le suivi moyen est de 159 mois (+/- 54 mois). L'HPT II récidivant survenait plus tard dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 mais ce n'était pas statistiquement significatif (82 mois / 47 mois, p=0,2). Le délai entre la chirurgie initiale et la première réintervention était plus long dans le groupe 1 (129 mois) comparé au groupe 2 (104 mois) (p=0,36). Les patients du groupe 1 (n=13) eurent 32 examens préopératoires pour localiser le parenchyme parathyroïdien hyperfonctionnel ; 16 réinterventions sur les greffons et 5 cervicotomies ont été réalisées. Quatre glandes surnuméraires furent identifiées au cours des cervicotomies. Douze patients sont guéris et un patient est perdu de vue. Huit patients sont guéris après réintervention sur les greffons. Les patients du groupe 2 (n=10) eurent 21 examens préopératoires pour localiser le parenchyme parathyroïdien hyperfonctionnel ; 11 cervicotomies et 1 exploration sur un greffon ont été réalisées. Huit patients ont été guéris après réintervention sur le moignon parathyroïdien cervical, un patient présente une persistance de son HPT II, un patient est perdu de vue. Le nombre d'examens préopératoires était moindre dans le groupe 2 (PS) (moyenne 2,1 / 2,9 dans le groupe 1) mais la différence n'était pas significative (p=0,23). Le nombre de réinterventions était moindre dans le groupe 2 (PS) : moyenne 1,2 / 1,6 dans le groupe 1 (p=O,11). On n'observait pas de paralysie récurrentielle ni d'hypoparathyroïdisme définitif. Conclusion : Après PT + AT, 8/13 patients sont guéris par des réinterventions sur le greffon. Après PS 8/10 patients sont guéris par des réinterventions sur le moignon parathyroïdien sans morbidité. Dans 4 cas sur 23, l'HPT II persistant ou récidivant n'était pas causé par un moignon ou un greffon mais par une glande surnuméraire. Dans notre expérience, l'autotransplantation n'a pas simplifié la prise en charge de l'HPT II persistant ou récidivant.

Résumé
De 1985 à 2004, 10680 thyroïdectomies ont été réalisées dont 47 par sternotomie. Il s'agissait de 28 femmes et 19 hommes. Ces sternotomies ont été totales chez 27 patients, partielles chez 20. Vingt six patients présentaient un goitre à développement endo-thoracique dont 3 en hyperthyroïdie. Vingt et un patients étaient porteurs d'un cancer thyroïdien, 8 cancers différenciés, 8 cancers médullaires, 5 cancers anaplasiques ou peu différenciés. Sept fois l'intervention était une réintervention thyroïdienne. (5 cancers, 2 goitres récidivants). Il n'y a pas eu de décès postopératoire. Les complications spécifiques de la sternotomie (5 (11 %)) correspondent à 1 abcès sous cutané, 2 chylo-thorax dont l'un ayant nécessité une reprise chirurgicale pour obtenir la guérison, 1 pneumo-thorax et 1 patient (obèse de 130 kg) présente, avec un recul de 18 mois, une pseudarthrose serrée d'une sternotomie totale n'entraînant ni douleur ni gêne fonctionnelle. Si l'on compare la première et la deuxième décade de ce travail on constate que la fréquence des sternotomies est inchangée au fil du temps alors que les indications ont évolué : essentiellement réalisées pour des goitres bénins à développement endo-thoracique initialement, les indications pour cancer, et en particulier les réinterventions ont été plus fréquentes au cours de la 2ème période. En conclusion : la réalisation de sternotomies dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne reste d'indication rare. Celles-ci sont classiquement liées au développement de la pathologie thyroïdienne à l'étage thoracique, de façon prédominante ou exclusive, parfois au morphotype du patient. Cependant en cas de cancer, la sternotomie peut être indiquée pour compléter d'emblée ou secondairement à l'étage médiastinal un curage ganglionnaire cervical ou assurer un bon contrôle vasculaire. La durée d'hospitalisation est augmentée de façon modérée après sternotomie mais elle n'entraîne pas une surmorbidité par rapport au simple abord cervical.

Résumé
Introduction : La thyroïdectomie totale reste le traitement de choix du cancer papillaire de la thyroïde. Toutefois, en particulier en cas de faux négatif de l'examen histologique extemporané, une thyroïdectomie partielle peut être réalisée. Certains proposent ce type de chirurgie de façon délibérée dans les cancers papillaires de bon pronostic. Le but de cette étude est d'évaluer le suivi des patients traités par chirurgie partielle afin de valider cette attitude thérapeutique. Matériel et Méthodes : Parmi 427 cancers papillaires thyroïdiens opérés entre janvier 1991 et décembre 2003, 52 ont eu une chirurgie partielle dont 34 isthmolobectomies et 18 thyroïdectomies subtotales, en raison d'une erreur d'extemporané dans 48 cas. Tous ces patients ont eu un suivi annuel biologique (thyroglobuline) et échographique (analyse du tissu thyroïdien restant et des aires ganglionnaires), avec un traitement hormonal freinateur. Résultats : L'examen anatomopathologique concluait à 47 microcarcinomes papillaires (taille < 1 cm) et 14 macrocarcinomes. Un cancer multifocal était trouvé chez 7 patients. Dix patients ont été réopérés (19.2 %) en raison de la survenue d'un ou plusieurs nodules dans le tissu thyroïdien restant (10 patients) ou d'adénopathies suspectes (1 patiente). Lors de la réintervention il a été réalisé 10 totalisations et 4 curages récurrentiels. Il s'agissait de nodules bénins dans 6 cas et d'un cancer papillaire controlatéral dans 4 cas. Un envahissement ganglionnaire a été trouvé chez une patiente. Les 42 autres patients n'ont pas été réopérés en raison d'un suivi négatif. Tous les patients sont considérés en rémission complète à la date du dernier contrôle (thyroglobuline indétectable et échographie négative) avec un recul moyen de 8.5 ans pour le groupe chirurgie partielle et de 5.95 ans dans le groupe thyroïdectomie totale (extrêmes : 1 à 13 ans). Conclusion : Sous couvert d'une surveillance échographique annuelle, il ne semble pas licite de totaliser systématiquement les patients porteurs de carcinome papillaire après thyroïdectomie partielle en raison du défaut d'examen extemporané.

Résumé
La prise en charge chirurgicale des hyperthyroïdies sur goitre bilatéral repose sur la mise en euthyroïdie des patients puis la préparation par la solution de Lugol avant thyroïdectomie totale. Celle-ci permet par surcharge en iode de diminuer la vascularisation et la friabilité de la thyroïde, facilitant ainsi l'intervention. Paradoxalement la plupart des équipes excluent l'utilisation de toute autre forme d'iode immédiatement avant thyroïdectomie pour éviter une surcharge en iode qui empêcherait une radiothérapie métabolique post-opératoire en cas de cancer découvert sur la pièce de thyroïdectomie. Le but de ce travail était d'évaluer chez les patients atteints d'un cancer thyroïdien au sein d'un goitre hyperfonctionnel la possibilité d'effectuer une radiothérapie métabolique à l'iode 131 après thyroïdectomie préparée par la solution iodée de Lugol. Cent six patients consécutifs à la fois hyperthyroïdiens et porteurs d'un cancer différencié de la thyroïde ont été inclus. Vingt et un (groupe A) et 11 (groupe B) patients ont eu une thyroïdectomie totale ou quasi-totale suivi d'une radiothérapie métabolique à l'iode 131. L'âge, le sexe, le type d'hyperthyroïdie, les données anatomo-pathologiques, le bilan biologique (TSH, thyroglobuline, anticorps anti-thyroglobuline, iodurie) avant irradiation métabolique et les caractéristiques de celle-ci (délai après chirurgie, dose, fixation scintigraphique, 2ème cure) ont été étudiés dans ces deux groupes. Aucune des scintigraphies à l'iode 131 n'a été blanche, que les patients aient été préparés ou non par le Lugol. Le nombre de patients ayant nécessité une 2ème cure d'iode radioactif a été comparable dans les deux groupes (groupe A 3/21 et groupe B 2/11). L'utilisation de la solution de Lugol pour la préparation à la chirurgie des hyperthyroïdies n'empêche pas la réalisation d'une radiothérapie métabolique efficace à l'iode 131 en cas de découverte d'un cancer différencié sur la pièce de thyroïdectomie.

Résumé
Buts de l'étude : Définir les caractéristiques anatomiques, cliniques et biologiques des adénomes parathyroïdiens ectopiques rétro-oesophagiens chez des patients porteurs d'une hyperparathyroïdie primaire. Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 14 patients opérés dans notre service de janvier 1994 à décembre 2003. Résultats : Il s'agissait de 5 hommes et 9 femmes d'âge médian de 65,5 ans (extrêmes : 51-81) au moment de la chirurgie. Treize patients avaient des symptômes dont une hypercalcémie aiguë une fois. Quatre patients avaient une HPT récidivante ou persistante après une ou plusieurs cervicotomies. La calcémie médiane était de 115,5 mg/l (extr : 110-132). La parathormonémie médiane était de 120 ng/l (extr : 71-674). Le repérage de la glande a échappé à l'échographie 6 fois sur 11. La scintigraphie au MIBI a bien montré l'adénome 12 fois sur 13. Six patients ont été opérés par cervicoscopies dont 3 converties et 8 par cervicotomie. Il s'agissait 13 fois d'une ectopie de la glande supérieure et une fois de l'inférieure. Trois patients, dont deux déjà cervicotomisés, avaient un adénome double. L'histologie était en faveur d'un adénome dans tous les cas, de diamètre médian de 20 mm (extr : 10-32) et de poids médian de 1,23 g (extr : 0,81-3,31). A 3 mois, tous les patients étaient normocalcémiques et aucun n'avait de paralysie récurrentielle, hormis un patient porteur d'une récidive dont la paralysie datait de la première cervicotomie. Conclusions : L'ectopie parathyroïdienne rétro-oesophagienne est une cause majeure d'échec de la chirurgie. Elle doit être suspectée devant une image paramédiane à la scintigraphie au MIBI associée à une échographie considérée comme normale. Elle n'est pas une contre-indication formelle à un abord vidéocervicoscopique.

Séance du mercredi 18 mai 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La pratique systématique de radiographies fonctionnelles du coccyx
chez les patients présentant une coccygodynie a permis de mettre en
évidence des instabilités coccygiennes qui se traduisent par des
subluxations ou par des hypermobilités en position assise. Lorsque
le traitement médical de ces coccygodynies était inefficace, la chirurgie
a été proposée. Entre 1993 et 2000, 61 coccygodynies par
instabilité ont été opérées. Il y avait 49 femmes et 12 hommes, dont
l’âge moyen était de 45.3 ans (18-72). Vingt sept patients avaient
une hypermobilité, 33 une subluxation et 1 cas était mixte. Dans
tous les cas la portion instable a été retirée. Le suivi était entre 12 et
30 mois. Le résultat a été estimé excellent ou bon pour 53 patients,
moyen pour 1 et mauvais pour 7. Il y a eu 9 cas compliqués d’infection
et qui ont nécessité une réintervention. De 2002 à 2005, 48
patients consécutifs présentant diverses causes de coccygodynie ont
été opérés avec une nouvelle procédure de fermeture cutanée. Ces
patients sont en cours d’évaluation quant aux résultats sur la douleur,
mais parmi eux seuls deux cas d’infection postopératoire ont
été observés.

Abstract
The advent of a dynamic radiography technique for patient with
chronic coccygeal pain showed coccygeal instability. There are two
patterns: posterior subluxation of the coccyx when sitting and hyperflexion
of the coccyx when sitting. Patients who did not obtain
relief from conservative management where offered surgery. Between
1993 and 2000, 61 patients with instability-related coccygodynia
where operated on. There were 49 women and 12 men,
mean age 45.3 (18-72) years. Twenty seven patients had hypermobility
of the coccyx and 33 subluxation. One case had a mixed
pattern. In all cases, the unstable portion was removed. Follow-up
was between 12 and 30 months. The outcome was rated excellent or
good in 53 patients, fair in 1 and poor in 7. There were 9 patients
with infection requiring reoperation. Between 2002 and 2005, 48
others patients were operated on with a new technique of wound
closure. These patients are currently under evaluation concerning
pain relief and among them there are only 2 cases of postoperative
infection

Résumé
L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires
(temporo-mandibulaires et occlusaux) et d'un élément actif musculaire,
dont la dynamique est coordonnée par le système neurosensoriel.
Le SADAM est le défaut d’adaptation de cet appareil à un
trouble de l’occlusion ou à une parafonction, majorés par le stress.
Il se traduit cliniquement par des symptômes articulaires (douleurs,
claquements, craquements) et/ou musculaires (douleurs, trismus) et
anatomiquement par un déplacement de l’appareil discal avec modifications
des surfaces osseuses articulaires et parfois du ramus mandibulaire
(hypertrophie des angles mandibulaires).
Le traitement de ce syndrome est essentiellement étiopathogénique
et consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction
musculaire et en la réhabilitation occlusale. Les écoles anglosaxonnes
et certaines écoles françaises prônent des interventions
chirurgicales articulaires visant à repositionner le disque. Ces interventions,
agressives pour l’articulation, ne sont pas nécessaires, car
la réhabilitation neuro-musculaire et occlusale permet la formation
d’un nouveau disque (néodiscisation) rétablissant une fonction
articulaire quasi normale. Si il y a une intervention à faire, elle est à
visée orthognatique pour corriger une dysmorphose maxillomandibulaire
et/ou à visée fonctionnelle nasale : « On ne peut pas
guérir un SADAM qui dort la bouche ouverte, ou qui dort toujours
du même côté ou encore qui grince des dents la nuit ».

Abstract
Temporomandibular joint (TMJ) disorders are due to an abnormal
adaptation of the manducatory apparatus which causes are occlusal
anomalies and dysfunctions amplified by nervous tensions. Clinical
manifestations involve articular signs (pain, clicking and crepitus)
and muscular signs (pain, limitation of the mouth opening). Main
anatomical lesions are anterior displacements of the TMJ disc with
modifications of the articular surfaces of the condyle and sometimes
structural modifications of the mandibular ramus (angle hypertrophy).
TMJ disorders treatments consist in normalizing both
the occlusal status and the muscular function. Direct surgical repositionning
of the disc is useless because an adequate functional
treatment can restore a system with a new disc involving a normal
TMJ function. Orthognatic procedures can be used to restore a
normal dentofacial relationship as well as re-establishing a normal
upper airway (nasal) ventilation improves orofacial functions.

Résumé
En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié
les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une
apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,
on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition
des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane
postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en
évidence du squelette.
Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans
changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques
montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.
Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.
Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement
le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le
bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.
On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord
sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le
jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet
l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,
qui constituent l’indication principale.
Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui
viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On
ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà
apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer
l’axe artériel, éventuellement lésé.
Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :
D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,
avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,
qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les
vaisseaux postérieurs.
D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure
de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose
cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.
Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des
possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des
fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.
Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par
contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.

Abstract
The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf,
Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and
nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously
exposes both vascular-nervous pedicle and tibia.
Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus,
with no change in position of the patient.
The cutaneous incision is more medial, respects the lesser
saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii
muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally,
but reclined, thanks to the desinsertion of the medial
head.
In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the
simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles,
present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical
eventuality).
Indications: A distinction must be made between acute and chronic
situations.
It may be a question of proximal third, open or closed fractures,
wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary
necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary
nailing. Major damage of soft tissues often requires a
free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is
stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate.
Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions
takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set
and immobilized by external fixation, whereas the vessels are
healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for
transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice,
which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind
(other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage.
Three observations of this exceptional technique are presented.
Numerous dissections have been performed at the Laboratory of
Anatomy.

Séance du mercredi 20 avril 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Buts de l'étude : Étude prospective non randomisée de l'apport et des limites de la colle cutanée à base d'octylcyanoacrylate (Dermabond®) en chirurgie cervico-faciale programmée. Matériel et méthodes : Cohorte de 52 patients opérés, de mai à juillet 2004, dans le même service hospitalo-universitaire, par six chirurgiens cervico-faciaux. La longueur de l'incision cutanée variait de 3 à 30 cm (médiane : 7 cm). Évaluation de la morbidité, évaluation longitudinale de l'aspect cicatriciel et analyse du taux de satisfaction. Résultats : Aucun décès n'est survenu dans cette série. Le taux global de complications était de 3.8% (2/52) avec un décollement sous-cutané et un abcès sous-cutané. Globalement, l'évaluation esthétique notait un aspect légèrement fripé de la peau en postopératoire immédiat et lors de la première consultation post opératoire et un aspect très satisfaisant lors de la consultation à distance entre le 2° et le 4° mois post opératoire. Une seule patiente a présenté une cicatrice chéloïde. Parmi les 47 patients ayant exprimé une opinion sur l'utilisation de la colle cutanée Dermabond , aucune opinion négative n'a été exprimée. Le principal motif de satisfaction était la possibilité de prendre une douche très précocement (40 patients) suivi par l'absence de mise en place de points cutanés (5 patients) et l'absence de survenue de réactions allergiques cutanées (2 patients). Conclusion : Dans notre service, la colle cutanée à base d'octylcyanoacrylate (Dermabond®) est devenu un moyen de plus en plus utilisé lors de la fermeture des incisions cutanées en chirurgie cervico-faciale programmée en raison d'une grande facilité d'emploi, de la réalisation d'une fermeture solide et étanche qui permet un lavage cutané précoce, d'un degré élevé de satisfaction des patients et d'un très bon résultat esthétique à long terme.

Résumé
A l’heure où la chirurgie française est en crise, il est intéressant de
comparer deux systèmes de santé, deux organisations différentes.
Cette expérience a été menée sur le plan universitaire en tant que
« full professor » de chirurgie et sur le plan hospitalier comme chirurgien
consultant. Les fonctions de professeur de chirurgie ont été
exercées au Département de Chirurgie de l’Université d’Adélaïde.
Les fonctions de consultant ont été exercées au Royal Adélaïde
Hospital, au Queen Elizabeth Hospital et à Flinders Medical Center
de Flinders University. Une semaine par mois les fonctions hospitalières
étaient également exercées dans « l’outback » dans les hôpitaux
de Whyalla et de Port Augusta. L’activité opératoire a été de
deux sortes : 1 - une chirurgie universitaire. A Adélaïde, portant
essentiellement sur la chirurgie hépatique et oesophagienne 2 - dans
l’outback, l’activité était essentiellement une activité de chirurgie
générale et d’urgence mais dans un rayon de 1.000 km environ.
L’activité universitaire a été marquée par la participation sous
forme d’exposés à 14 « grand rounds » sur les sujets les plus divers
de chirurgie digestive et à 3 congrès australiens. L’enseignement se
prolongeait par les « tutorials » aux résidents. L’activité de recherche
s’est traduite par 9 publications et un éditorial. Un manuel d’urgence
a en outre été édité pour tous les internes. L’organisation des
soins, des systèmes public et privé a pu être comparée, avec une
importance considérable des assurances privées. En conclusion,
cette expérience a été très riche. Si l’enseignement des étudiants et
des internes est excellent, l’organisation classique « à la française »
mérite néanmoins d’être privilégiée.

Abstract
At a time when French surgery is in crisis, it is interesting to compare
two health care systems, two different organizations. A study
was made of two positions: one a full professor of surgery at the
department of surgery at the University of Adelaide; the other, a
surgical consultant at the Royal Adelaide hospital, the Queen Elisabeth
Hospital, and the Flinders Medical Center. One week per
month surgery was practised in the “outback” in the hospitals at
Whyalla and at Port Augusta.
Two kinds of surgery were practiced: 1. Academic surgery at the
University of Adelaide, primarily liver and oesophageal surgery. 2.
Outback surgery; this was primarily general and urgent surgery
within a radius of about 1000 kilometers around the hospitals at
Whyalla and Port Augusta. Academic work was performed by
giving lectures in 14 grand rounds and at 3 Australian congresses
on a variety of topics in digestive surgery. Follow-up tutorials were
given to residents. The research appeared in nine publications and
one editorial. An emergency manual was published for all interns.
A comparison was made of health care in private and public hospitals,
with considerable importance given to private insurance. In
conclusion, this study was important and useful. If the teaching and
training of medical students and interns is excellent, classical french
organisation deserves being favored.

Résumé
La table d’opérations est constituée de deux parties : le pilier ou
socle, et le plateau.
Trois types de table d’opérations existent : à pilier fixe, à pilier
déplaçable et à pilier mobile.
Le choix des tables d’opérations est basé sur des critères précis :
confort et sécurité du patient et de l’équipe chirurgicale, stabilité du
pilier, stabilité des plateaux, possibilité de grandes translations,
poids autorisé du patient, facilité de désinfection, maintenance. Les
budgets d’achat, d’installation sont très voisins selon le type de
table, et il s’agit d’un équipement à fort potentiel évolutif. Nous
préconisons l’équipement homogène du bloc opératoire en piliers
de même type. Le choix de ceux-ci dépend de la spécialisation
chirurgicale du bloc opératoire.

Abstract
Operating tables evolved rapidly from 1860 through 1920. Today,
our operating tables resemble those developed in the early 20th
century.
The operating table is made of two parts: the column and the top.
Anaesthesia and asepsis (Pasteur) were introduced, allowing the
surgeons to open body cavities with success. By 1920, the operating
tables were well designed for a wide variety of operations.
Construction materials have certainly changed, positioning is much
more concise, and electrical control has made positioning easier,
but a flat surface at the height of the surgeon’s waist is still an integral
part of the basic design.

Résumé
d’attente
du receveur par rapport à une greffe d’organe cadavérique. Il
permet une greffe d’excellente qualité. Néanmoins, le prélèvement
rénal reste un geste lourd chez le sujet sain. Les greffes à partir de
donneurs vivants apparentés augmentent régulièrement : 50 % aux
Etats-Unis, entre 15 et 30 % en Europe, environ 5 % en France. Le
prélèvement par chirurgie classique entraîne un traumatisme pariétal,
des douleurs post-opératoires et une reprise de l’activité professionnelle
retardée. En 1995, Ratner réalisait un prélèvement de rein
par coelioscopie avec succès. On compte actuellement 200 centres
qui ont adopté la laparoscopie dans le monde, avec plus de 10 000
prélèvements. La technique trans-péritonéale paraît la plus adaptée,
utilisant 5 trocarts et une incision d’hémi-Pfannenstiel de 6 cm. De
juin 1995 à janvier 2005, nous avons effectué 55 prélèvements : 48
du rein gauche, 6 du rein droit. Les voies d’abord ont été 18 lombotomies
classiques, 20 lomboscopies et 17 coelioscopies transpéritonéales.
Complications : pour la lombotomie classique, un abcès de paroi,
un saignement per-opératoire ayant nécessité une transfusion, une
plaie partielle de l’artère contro-latérale avec sténose. Pour la laparoscopie,
une hémorragie per-opératoire par plaie veineuse contrôlée
par conversion, un hémopéritoine nécessitant une reprise le
lendemain pour un saignement à partir de l’iliaque primitive, un
lâchage de clip de la veine génitale et un abcès de paroi.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 9,5 jours pour la lombotomie,
de 6,8 jours pour la lomboscopie, de 5,2 jours pour la
coelioscopie.
Résultats pour les receveurs : la reprise de la fonction a été comparable
pour les deux types de prélèvements. La fonction rénale était
identique dans les deux groupes, à la sortie, à 6 mois et à 12 mois.
Complications urinaires : pour la lombotomie une sténose ayant
nécessité une réimplantation urétéro-vésicale, pour la laparoscopie
un urinome avec réimplantation urétéro-vésicale.
Complications artérielles : pour la lombotomie, 3 sténoses de l’artère
rénale, dont deux ont nécessité une dilatation et une reprise
chirurgicale ; pour la chirurgie laparoscopique, 9 sténoses ayant
nécessité 5 angioplasties avec 2 stents et 3 ré-interventions chirurgicales.
Dans aucune de ces sténoses, une altération significative de la
fonction rénale n’a été déplorée après correction.
Trois greffons ont été perdus : l’un en raison d’une erreur de compatibilité,
un autre pour un problème hémodynamique, le dernier
pour une erreur technique (veine rénale trop courte).
Conclusion : les greffons prélevés par laparoscopie ont des résultats
comparables à ceux prélevés par chirurgie conventionnelle. La laparoscopie est une approche actuellement standardisée dans de
nombreux centres. Elle nécessite un long apprentissage, elle permet
d’espérer l’augmentation des prélèvements chez le donneur vivant.
La qualité des greffons est identique en chirurgie conventionnelle et
en coeliochirurgie.

Abstract
Donor nephrectomy from living relatives reduces the waiting time
for the kidney recipient in comparison with cadaveric organ transplantation.
It provides good quality kidneys and improves the outcome
of transplantations. Nevertheless kidney removal is a heavy
operation performed in otherwise healthy subjects. In the USA,
more than 50 % kidneys donors are living donors, in Europe 15 to
30 % and in France only 5 %. The classical approach by lombotomy
is painful, and associated with a prolonged hospital stay.
Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy in a living
donor (LNLD) in 1995. At the present time, 200 centres worldwide
routinely perform LNLD and more than 10 000 kidneys have been
removed through this new approach. The transperitoneal route is the
most often used. Five trocars are inserted, the organ is removed
using an Endobag through an hemi-Pfannenstiel incision (6 cm).
From June 1995 to January 2005, 55 transplantations with kidneys
from living donors were performed in our department. Forty nine
left kidneys and six right kidneys were removed. Eighteen open
approaches and 37 LNLD (20 through a retroperitoneal approach
and 17 through a transperitoneal one) were used.
The complications observed in the donor after open surgery were :
one wound infection, one haemorrhage, one partial wound of controlateral
renal artery, i.e. 3 out of 18 (17 %). After LNLD : one
abcess, one renal vein trauma and two postoperative haemorrhages
requiring a conversion, i.e. 4 out of 37 (11 %). The hospital stay
was 9.5 days after open surgery versus 6 days after laparoscopic
procedures.
In the recipient the graft function seems a little delayed after LNLD
but no impact on 6 and 12 months renal function was noticeable.
The urinary complications were : one ureteral stenosis after conventional
lombotomy and one urinoma after LNLD, both requiring
ureteral reimplantation into the bladder.
The arterial complications were : three stenoses after conventional
lombotomy (3 out of 18 : 17 %) treated by angioplasty (one case)
and surgical repair (one case), nine arterial stenoses (9 out of 37 :
24 %) after LNLD, treated by angioplasty (5 cases) with 2 stents
and 3 surgical repairs.
We lost three kidneys : the first by mismatching, the second by
renal vein thrombosis and the third by impaired hemodynamics in a
Takayashu female patient.
Conclusion: the results of nephrectomy in living kidney donors are
equivalent through conventional approach or LNLD. The latter has
become the standard approach for kidney removal in our center. It requires a prolonged learning time. It may increase the number of
renal donors since it may facilitate the acceptance of donation
from potential living donor relatives.

Résumé
Les principales complications liées à la chirurgie du foie sont les hémorragies et les fuites biliaires. Y-a-t-il une différence sur la prévention de ces complications parmi les instruments utilisés pour la section parenchymateuse hépatique ? But : Comparer les différents moyens modernes de section du parenchyme hépatique. Moyens : Revue de la littérature et travaux personnels. Résultats : il n'existe que très peu d'études de haut niveau de preuve. La trans-section parenchymateuse est assurée par les moyens suivants : la digitoclasie, la kellyclasie, le clamp, de dissecteur à ultrasons, le dissecteur à jet d'eau, le dissecteur harmonique, le dissecteur à radiofréquence, le dissecteur à fusion thermique. Conclusion : les études ne montrent pas de différences hautement significatives.

Séance du mercredi 16 mars 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le rapport du 98° congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie (TF) a montré en 1996 une large orientation vers un traitement non opératoire. L'hémopéritoine n'est plus une indication opératoire initiale formelle. La décision de non intervention est prise en l'absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée. En cas d'instabilité majeure, le concept de " laparotomie écourtée " permet d'éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse " hypothermie, acidose, coagulopathie " qu'induirait une intervention chirurgicale immédiate, complexe et incertaine. Les critères cliniques et biologiques guidant cette prise en charge méritent d'être examinés. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l'intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l'hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Existe t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d'une laparotomie ou d'une laparoscopie secondaires ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Méthodes L'étude d'une série continue de 88 TF anatomiquement "graves", 51 stade III, 28 stade IV et 9 stade V (âge=26,2 ans [16-75]) a recherché une corrélation entre les lésions anatomiques déterminées par scanner et les paramètres de réanimation puis entre ces données initiales et la prise en charge opératoire ou non opératoire, immédiate ou secondaire. L'hémopéritoine était jugé par TDM. L'état hémodynamique, les paramètres de réanimation <24 h ou pré-opératoires (culots, remplissage) et l'évolution >48 h ont été analysés. Résultats : 71/88 (80%) ont eu un traitement non opératoire (TNO) et 17/88 (20%) un traitement opératoire (TO). Une chirurgie secondaire était nécessaire chez 11/71 TNO. Dans le groupe TO 6/19 patients (35%) décédaient, un seul dans le groupe TNO. Le nombre de culots était respectivement 1,33 (0-10) vs 5,9 (0-22) et le remplissage 1,45 (0,5-5,5) vs 3,6L (2-12) (p<10-6 et p<4.10-3). Les patients TNO avaient moins souvent un hémopéritoine important (31%vs94%, p<10-5) et une instabilité hémodynamique (8,5%vs94%, p<10-4). Mais, il existait entre les patients TNO et TO et d'un stade de gravité à l'autre, un chevauchement des valeurs initiales de remplissage, de culots transfusés et de taux d'Hémoglobine. Aucun seuil ne pouvait être déterminé : 33% TNO avaient reçu >4 culots et >3 L de remplissage et 30% avait un hémopéritoine important. Parmi les patients du groupe TO 23,5 % étaient sous ce seuil. Conclusions Notre étude a confirmé que le traitement non opératoire des TF graves pouvait être appliqué à des lésions de grade IV et V chez des malades parfois instables à l'arrivée dont l'hémodynamique se corrigeait avec le remplissage. Environ 80% des TF graves ont pu être pris en charge sans intervention chirurgicale initiale. Les éléments chiffrés initiaux de prise en charge et la gravité tomodensitométrique des lésions ne peuvent suffire à déterminer une attitude, même s'il existe une corrélation entre les classes de gravité des lésions du foie et l'importance des mesures de réanimation entreprises dans les premières 24 heures. Un chevauchement des valeurs de remplissage et de transfusion sanguine a été constaté chez des blessés de gravité anatomique différente en tomodensitométrie, pour lesquels l'évolution a permis ou non un traitement non opératoire. La détermination initiale de valeurs seuils guidant individuellement l'indication opératoire est actuellement incertaine. La place d'une intervention secondaire pour évacuer l'hémopéritoine ou un cholépéritoine reste à déterminer

Résumé
Buts de l'étude : Analyse prospective de l'apport du drain de Blake (10FR) et de l'intensité de la douleur ressentie lors de l'ablation de ce drain en chirurgie cervico-faciale. Matériel et méthodes : Cohorte de 100 patients opérés de mars à juillet 2004 dans le même service universitaire par 10 opérateurs. Les variables analysées étaient : l'âge, le sexe, la comorbidité, l'état psychologique et l'état douloureux de base du patient, le patient ou non en activité professionnelle, le caractère ou non malin de la pathologie, l'antécédent d'intervention pour la même affection, les gestes chirurgicaux réalisés, le type de traitement antalgique instauré, la position du point de sortie du drain, le nombre de drains enlevés, le clampage du drain lors de l'ablation et le délai d'ablation du drain. Deux échelles d'évaluation de l'intensité de la douleur ont été utilisées (Annexes 2 et 3). Résultats : Le volume drainé par drain inséré variait de 50 cc à 200 cc avec une valeur médiane de 50 cc. Aucune complication n'est survenue lors de l'ablation des drains. Le pourcentage de patients ne ressentant aucune douleur lors de l'ablation du drain de Blake varie de 50 % à 60 % selon l'échelle utilisée. Le pourcentage de patient avec une intensité de la douleur très faible et le pourcentage de patients avec une intensité de la douleur forte varie respectivement de 45 % à 36 % et de 5 % à 4 % selon l'échelle utilisée. Parmi les variables étudiées, seul l'âge influait sur l'intensité de la douleur ressentie par le patient et ce quelle que soit l'échelle utilisée pour évaluer l'intensité de cette douleur. Lors de l'ablation du drain de Blake , la douleur était d'autant plus intense que le patient était jeune (p = .011 et p = .04 selon les échelles utilisées). Conclusion : Dans notre service, de par sa très bonne capacité de drainage, sa facilité d'utilisation et le caractère extrêmement peu douloureux de son ablation, le drain de Blake a remplacé le drain de Redon-Jost classiquement utilisé pour assurer le drainage des zones décollées au décours de la chirurgie cervico-faciale.

Résumé
Le protocole de traitement des fractures des têtes radiales a considérablement
évolué depuis les quinze dernières années, particulièrement
par le développement de mini-matériel d’ostéosynthèse et par
l’apparition de prothèses de tête radiale.
En cas de fracture non déplacée (Mason I), le traitement non invasif
reste recommandé par la majorité des auteurs. En cas de fracture
partielle déplacée (Mason II), une réduction à ciel ouvert avec une
fixation interne, utilisant des mini vis par exemple, doit être réalisée
de façon à autoriser une rééducation précoce. Dans ces deux premiers
types de fracture de tête radiale, la rééducation doit débuter
aussi rapidement que possible et les résultats sont en règle excellents
ou bons.
En cas de fracture totale ou complexe de tête radiale (Mason III et
IV), la résection de la tête radiale doit être réalisée si l’ostéosynthèse
ne peut pas être obtenue de façon satisfaisante permettant une
mobilisation précoce. L’excision de la tête radiale doit être systématique
en cas de fracture déplacée et comminutive de la tête et du col.
De nombreuses complications peuvent apparaître après la résection
de la tête, comme la migration proximale du radius, l’apparition
progressive d’une déformation en cubitus valgus et à long terme
une arthrose huméro-ulnaire. Pour éviter ces complications, Swanson,
au début des années 60 a proposé de remplacer la tête radiale
par un implant en silicone. Le problème a été l’apparition de fracture
de l’implant et surtout de « siliconite », véritable maladie locorégionale
actuellement parfaitement identifiée. D’un point de vue
biomécanique, la prothèse métallique, développée depuis environ
10 ans, reste une meilleure solution. La prothèse de tête radiale
GUEPAR en métal polyéthylène est indiquée en cas de fracture
complexe récente de tête, non ostéosynthésable. En cas de lésion
associée, la colonne latérale est stabilisée par cette prothèse. Les
résultats à moyen terme sont très satisfaisants sur la douleur et la
mobilité. En particulier, la prothèse offre une meilleure force chez
le patient jeune. Enfin, elle prévient l’évolution vers une instabilité
du coude et une ascension du radius.

Abstract
Treatment protocols for radial head fractures have evolved over the
last fifteen years, especially with the development of miniosteosynthesis
and radial head prosthesis. For non displaced fracture (Mason
I), non surgical treatment is recommended by most of the authors.
For partial displaced fractures (Mason II), open reduction and internal
fixation, using mini-screws for instance, must be performed
each time the fixation allows early physical therapy. In these two
first types of fractures, if physical therapy is started as soon as possible,
results are usually excellent.
For total and complex radial head fractures (Mason III and IV),
excision of the radial head must be performed each time the fixation
is not stable enough to allow early mobilization. Excision of the
radial head has been advocated for treatment of displaced and comminuted
fractures of the radial head or neck. Many complications
occur such as proximal migration of the radius, progressive valgus
deformity and late humero-ulnar joint degenerative arthritis. To
avoid such complications, Swanson in the early sixties recommended
its replacement by a silicone implant. But fracture of the
implants and siliconitis, true loco regional disease, is now well
identified. From a biomechanical point of view, a manufactured
implant from a harder material would be a better solution. The
Guepar radial head prosthesis is indicated in acute complete radial
fractures which are not osteosynthesable. In the case of associated
ligament lesions, the lateral column is stabilized. Results at midterm
follow-up are satisfactory regarding pain and range of motion. It
gives a better recovery of strength, especially in young patients.
Finally, it prevents an evolution toward elbow instability and radius
ascension.

Résumé
Exception faite d'une initiation hospitalo-universitaire à la chirurgie bariatrique " ouverte ", où la gravité des complications nous avait laissé dubitatifs, c'est le développement de notre pratique cœlioscopique compte tenu de l'effacement de certains risques propres à l'obèse (risque embolique, risque pariétal …) qui nous a naturellement conduits vers la chirurgie bariatrique. Il nous est très vite apparu que le confort et la sécurité apportés à l'opéré devaient impérativement faire privilégier cette voie d'abord. Dès lors, la mise en place de l'anneau modulable, à partir de 1995, a été la procédure de choix, sinon exclusive. Ce sont ses complications (rares) et surtout ses échecs ou ses insuffisances qui nous ont fait plus récemment opter pour la chirurgie malabsorbtive, cœlioscopique, la dérivation gastrojéjunale (BPG) étant largement prédominante sur les dérivations biliopancréatiques.