Séance du mercredi 15 novembre 2000

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis PEIX

Résumé
De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d’une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d’entre eux étaient atteints d’une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d’un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s’explique peut-être par l’importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l’incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu’à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d’un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n’est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d’un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu’à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d’une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d’apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

Résumé
De décembre 1997 à septembre 2000, 266 patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire ont été opérés dans le service. L’intervention a été pratiquée par un abord latéro-cervical vidéo-assisté chez 150 patients (56%). Les patients ont été sélectionnés selon les critères suivants : pas d’antécédent de chirurgie parathyroïdienne, pas de goitre associé, pas de suspicion d’hyperparathyroïdisme familial ou de lésions multiglandulaires. Tous les patients ont eu une imagerie préopératoire associant échographie et scintigraphie au MIBI, et des dosages rapides de parathormone en peropératoire. Une conversion en cervicotomie conventionnelle a été pratiquée dans 16 % des cas. Le taux de morbidité était de 4,6%. Avec un recul de 3 à 36 mois, tous les patients étaient normo-calcémiques. Comparée à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie parathyroïdienne vidéo-assistée s’accompagne d’une diminution de la douleur postopératoire (p<0,0001) et assure un meilleur résultat cicatriciel précoce (p<0,0001). Elle doit être préférentiellement proposée aux patients ayant un hyperparathyroïdisme sporadique avec une lésion unique, localisée en préopératoire. Il s’agit donc d’une méthode dont la faisabilité est démontrée mais dont les résultats à long terme doivent être évalués

Résumé
La voie d’abord laparoscopique pour l’exérèse des tumeurs surrénaliennes a été rapidement adoptée par les chirurgiens endocriniens. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis : - la petite taille de la surrénale, son siège profond, rendaient son abord par voie conventionnelle difficile, de cette difficulté découlait une morbidité non négligeable, notamment pariétale ; - le gain pour le patient est indiscutable en ce qui concerne la durée du séjour hospitalier, la rapidité de récupération physique et de reprise d’activité ; -pour le chirurgien, la voie d’abord laparoscopique permet une approche directe avec une exposition satisfaisante et la magnification des images entraîne une meilleure précision de dissection. Néanmoins, les indications de cette technique doivent tenir compte de 4 critères : la taille de la lésion, la suspicion ou la certitude de la malignité, les antécédents de chirurgie abdominale et les troubles de la coagulation non réversibles médicalement. La taille de la tumeur est un facteur limitatif en raison des difficultés d’exposition, de mobilisation et de dissection de la tumeur. La malignité reste une contre-indication à cette technique en raison du risque d’essaimage carcinomateux peropératoire, surtout dans les corticosurrénalomes. Les antécédents chirurgicaux peuvent empêcher la réalisation de la voie d’abord transpéritonéale, adoptée par la plupart des chirurgiens endocriniens en raison d’adhérences multiples, après chirurgie des reins, du foie, ou du bloc spléno-pancréatique. En revanche, l’abord laparoscopique est particulièrement indiqué pour les adénomes de Conn, habituellement de petite taille et exceptionnellement malins, mais aussi pour toutes les tumeurs non malignes, corticosurrénalomes, phéochromocytomes, ou tumeurs d’autre origine. Le caractère séduisant de cette technique ne doit pas faire élargir les indications chirurgicales, notamment pour les incidentalomes.

Résumé
Une tumeur surrénalienne de découverte fortuite, ou incidentalome, est trouvée chez 0,4 à 4,3 % des sujets soumis à une tomodensitométrie pour une symptomatologie extra-surrénalienne. Le concept d’incidentalome a émergé en 1982 et une attitude abstentionniste a été adoptée par beaucoup d’auteurs après un bilan minimal, excluant surtout les phéochromocytomes. L’avènement de la surrénalectomie laparoscopique a fait reconsidérer cette attitude. Nous avons voulu connaître le devenir de nos patients porteurs de masses surrénaliennes non opérées. Cette étude rétrospective a porté sur 126 patients (64 hommes) ayant consulté entre 1986 et 1999 pour une masse de la loge surrénalienne non opérée. La taille moyenne des masses était de 36,5 mm. Tous les patients ont eu un examen clinique, biologique et morphologique. Les patients étaient classés en 2 groupes : groupe I : patients opérables (n=95), groupe II : patients inopérables (n=31) (terrain fragile et/ou tumeur évoluée). Nous avons observé les résultats suivants avec un suivi moyen de 4,3 ans : -17 patients perdus de vue (13,5 % dont 11 du groupe I) ; - 36 patients décédés (28,5 %) : 12 du groupe I, (aucun décès en rapport avec une cause surrénalienne) et 24 du groupe II; -72 patients vivants non opérés, un seul du groupe II ; -un patient opéré secondairement (adénome bénin) à l’occasion d’une chirurgie vasculaire. Un bilan clinique, biologique, tomodensitométrique et scintigraphique en faveur de la bénignité permet de surseoir à une indication chirurgicale. Un contrôle morphologique à un an apparaît suffisant pour une masse non sécrétante

Résumé
Le but de cette étude multicentrique rétrospective était de préciser les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques des tumeurs à cellules D (à somatostatine) du duodénum et de les comparer avec les résultats de la littérature. De 1987 à 1998, 55 patients, ont été opérés pour des tumeurs neuroendocrines du duodénum ; 12 patients (7 femmes et 5 hommes), d’âge moyen 56,6 ans (extrêmes : 23 et 72 ans), avaient une tumeur à cellules D (à somatostatine). Quatre patientes avaient une maladie de Recklinghausen dont une néoplasie endocrinienne multiple de type IIa avec un cancer médullaire de la thyroïde (CMT) associé. La tumeur siégeait principalement sur le 2e duodénum (83 %), avait une taille moyenne de 2,7 cm (0,4 à 6 cm) et envahissait le pancréas par contiguïté (n=3). Huit patients avaient des métastases au moment du diagnostic. Quatre patients sont décédés, 1 dans les suites opératoires, 1 de métastases du CMT et 2 de l’évolution tumorale. Huit patients étaient en vie au moment de l’étude avec un recul moyen de 84 mois (5 à 290 mois). Les tumeurs étaient classées principalement dans le groupe III (83 %), d’après la classification histo-pronostique de Capella. Les somatostatinomes duodénaux sont des tumeurs neuro-endocrines rares, d’évolution lente, généralement de petite taille, bien différenciées et à malignité atténuée. L’association de la maladie de Recklinghausen est fréquente. Le syndrome clinique de somatostatinome associant diabète, diarrhée avec stéatorrhée et lithiase biliaire est rarement présent ou complet. Le traitement est essentiellement chirurgical même en présence de métastases. La survie à 5 ans est meilleure que pour les mêmes tumeurs à localisation pancréatique ou que pour les gastrinomes duodénaux.

Résumé
Les immobilités laryngées sont une complication classique et redoutée de la chirurgie de la thyroïde. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique a connu de nombreuses avancées au cours des dernières années. Sur le plan du diagnostic, l’électromyographie du larynx, la stroboscopie et l’analyse informatique de la voix permettent de différencier de façon précise une atteinte récurrentielle d’un traumatisme lié à l’intubation et de suivre l’évolution de la récupération afin de prendre les décisions thérapeutiques appropriées. Sur le plan thérapeutique, les injections de graisse autologue ou d’élastomères de silicone dans la corde vocale paralysée permettent, en cas d’atteinte unilatérale, de restaurer une phonation correcte. En cas d’atteinte bilatérale, l’objectif premier est d’éviter la trachéotomie, sa iatrogénie et son retentissement psychologique. La cordotomie postérieure au laser par voie endoscopique permet d’obtenir une filière glottique perméable au prix de séquelles vocales minimes. Une prise en charge rapide de ces complications par une équipe spécialisée doit permettre de poser des indications précises pour un geste approprié et le moins invasif possible.

Séance du mercredi 10 avril 1996

LES ALLOGREFFES TISSULAIRES
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Yves GERARD

Résumé
18 000 greffes de tissus sont pratiquées chaque année en France. L'utilisation d'allogreffes conservées n'est pas un procédé récent mais l'évolution des techniques de conservation, de tissu osseux et surtout cartilagineux, a permis une meilleure conservation des structures et des cellules. C'est grâce aux méthodes actuelles de cryopréservation de l'os, du cartilage et des ligaments que nous obtenons des résultats cliniques intéressants. Les cellules médullaires sont la source principale de l'immunogéneité du tissu osseux, mais les réactions de rejet ne s'observent que dans 10 à 20 % des cas cliniques. Le devenir du tissu greffé est d'autant meilleur que le receveur est jeune, la greffe fixée solidement et entourée par des masses musculaires bien vascularisées. Les résultats furent jugés satisfaisants dans 85 % des cas. Les problèmes actuels sont focalisés sur la tenue des greffes ligamentaires, qui du fait de leur mauvaise revascularisation, induisent l'apparition de laxités articulaires préjudiciables à la bonne fonction articulaire.

Résumé
Elles sont indispensables à la survie des patients brûlés sur une surface supérieure à 50 % en 3ème degré, en attendant un recouvrement définitif soit par autogreffes provenant de zones atteintes moins profondément et ayant cicatrisé spontanément, soit par cultures de kératinocytes auxquelles leur derme servira de support définitif. C'est pourquoi leur utilisation a augmenté dans tous les centres de brûlés et a été estimée à environ 150 m2/an pour l'ensemble des centres français. Elles peuvent être utilisées fraîches ou congelées ce qui a été rendu possible par l'organisation de banques assurant la conservation et la sécurité microbiologique.

Résumé
Parmi les greffes tissulaires, la greffe de cornée est l'une des plus anciennes. Pendant toute la durée du XIXème siècle, des essais cliniques de transplantation cornéenne ont permis de constater l'impossibilité des xénogreffes et la possibilité des allogreffes. Il faut attendre tout de même Magitot pour qu'en 1911, les premières homogreffes de cornée soient réalisées en France. C'est depuis les années 1940 que les techniques de kératoplastie transfixiante et lamellaire se sont développées. Elles ont bénéficié des progrès considérables de la microchirurgie oculaire mais surtout de la connaissance biologique de l'évolution de ces homogreffes que l'on dit particulières et privilégiées et qui en fait répondent aux mêmes règles que l'homogreffe des autres tissus. Les succès obtenus par la greffe de cornée sont très appréciables, ils dépendent cependant des indications de celle-ci. L'un des problèmes majeurs est actuellement leur limitation par l'insuffisance de donneurs alors même que les conditions techniques de la conservation des greffons semble résolue très favorablement depuis quelques années

Résumé
Premier substitut vasculaire utilisé, les allogreffes, après un abandon progressif vers la fin des années soixante, réapparaissent dans l'arsenal du chirurgien vasculaire. Elles semblent devoir y occuper le créneau laissé vacant par les prothèses et les autogreffes : celui de revascularisation en milieu septique, celui du sauvetage de membre en l'absence d'autogreffon veineux saphène valable et celui de certains accès vasculaires complexes pour hémodialyse itérative. En effet, sans constituer le substitut vasculaire idéal, les allogreffes vasculaires possèdent plusieurs propriétés uniques inaccessibles aux matériaux prothétiques et en particulier une résistance à la contamination bactérienne. Les conditions de prélèvement, les méthodes de conditionnement et de conservation et les règles de distribution de ces allogreffes vasculaires font actuellement l'objet d'une activité importante de recherche et d'organisation

Résumé
Le renouveau des homogreffes valvulaires cardiaques est lié à la notion récente de viabilité. Cette viabilité qui est permise par la prise de greffons sur des donneurs multi-organes et des coeurs explantés, est protégée par la cryoconservation. Ces valves sont largement utilisées sur la voie droite dans le cadre de cardiopathie congénitale, en position aortique, mitrale et tricuspide pour la correction de ces valves, dispensant les patients des contraintes d'un traitement anticoagulant. Les résultats actuels à moyen et long terme sont des plus encourageants.

Résumé
Ollier en 1867 avait décrit l'effet bénéfique du froid pour la conservation des os et c'est en 1950 que s'organisait la première banque de tissus à Bethesda. Depuis, la bonne connaissance de la cryobiologie a conduit à l'essor et au développement de la conservation des tissus à basse température. Cependant tous ne se conservent pas obligatoirement par le froid (exemple des cornées) et certains tissus ne nécessitent pas l'utilisation d'un cryoprotecteur. Cette hétérogénéité a conduit à un certain développement anarchique des structures de conservation au détriment dans certains cas de la qualité et de la sécurité. Il est indispensable actuellement et grâce à l'Etablissement français des Greffes de doter les banques de tissus de règles de bonnes pratiques dans une démarche d'assurance qualité allant du prélèvement à la greffe, et de définir une stratégie organisationnelle locale et régionale en fonction des compétences et des besoins.

Séance du mercredi 14 juin 2000

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

Résumé
La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Résumé
La prévalence des réopérations pour échec de la chirurgie anti-reflux (CA) varie de 1 à 15 %. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de ces réinterventions par cœlioscopie. La reprise cœlioscopique des échecs après CA est faisable quelles que soient la réparation et la voie d’abord premières. La voie d’abord initialement utilisée ne présume pas des difficultés de viscérolyse. Dans 97 % des cas, il est possible de réaliser une fundoplicature partielle postérieure, technique validée pour la chirurgie du reflux gastro-œsophagien de première intention.

Résumé
En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.

Résumé
La voie d’abord laparoscopique pour la mise en place d’un anneau périgastrique ajustable est de plus en plus acceptée comme gastroplastie pour obésité morbide. Considérée comme la moins invasive, la gastroplastie, potentiellement réversible, améliore la qualité de vie des grands obèses. Mais les complications seraient fréquentes. D’avril 1997 à janvier 2000, 300 patients ont été opérés pour obésité sévère par voie laparoscopique. Deux cent soixante six femmes, 34 hommes, d’âge moyen 40,1 ans (16-66). Le poids moyen préopératoire était de 118 Kilos (85-195) et l’I.M.C. moyen de 43,44 kg/m2 (31,5-65,8). Il n’y eut aucun décès. La durée moyenne d’intervention a été de 129 minutes (50-380) ; la durée moyenne de séjour hospitalier de 4,76 jours (3-42). Il y eut 29 complications (9,6 %) dont 16 parmi les 50 premiers opérés : 14 réinterventions abdominales (2 perforations, 3 glissements précoces, 7 luxations tardives de l’anneau, 2 éventrations) ; 6 complications respiratoires et 9 accidents de boîtier. L’amaigrissement est satisfaisant puisque l’I.M.C.moyen passe de 43,6 à 33,8 kg/m2 en un an et la chute d’excès de poids atteint 43,9% à un an. Mais ces luxations tardives par glissement antérieur de l’estomac au-dessus de l’anneau imposent une surveillance attentive.

Séance du mercredi 21 juin 2000

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
Parmi les traumatismes œsophagiens, les ruptures forment une entité étiologique particulière par mécanisme d’hyperpression intra-œsophagienne. À partir de 4 observations répondant à cette définition physiopathologique, les auteurs mettent en avant la gravité particulière de ces ruptures, liée tant à l’importance des lésions qu’aux difficultés et retards diagnostiques, ainsi que leur diversité anatomopathologique, clinique et pronostique, qui ne permet pas une modélisation thérapeutique, que l’on doit définir au cas par cas.

Résumé
Cette étude a porté sur 13 perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique pour achalasie. Il s’agissait de 8 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 56 ± 16 ans. Le diagnostic de perforation était affirmé par un transit œsogastrique. Les critères pour une chirurgie urgente ou différée étaient la présence ou la survenue différée de signes cliniques ou radiologiques de gravité. Dans les autres cas, un traitement médical conservateur était institué. Le traitement chirurgical comportait un abord de l’œsophage par thoracophrénotomie gauche, une suture de la perforation (renforcée par un patch), une myotomie controlatérale, et un montage anti-reflux. Parmi les 13 perforations, neuf ont été traitées d’emblée médicalement et quatre ont été opérées. Trois malades ont été opérés secondairement en raison d’une aggravation respiratoire ou septique. Parmi les six malades traités médicalement, quatre ont eu un drainage thoracique. Les résultats fonctionnels, évalués par le score d’Eckardt modifié, étaient satisfaisants et comparables pour les deux groupes avec un recul moyen de 26 mois. En conclusion, le traitement conservateur des perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique, qu’il soit médical ou chirurgical, est fiable, donnant des résultats fonctionnels satisfaisants, à condition que le diagnostic soit précoce.

Résumé
Le but de cette étude a été d’évaluer par une enquête rétrospective multicentrique portant sur 275 cas, les résultats de la splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques. La splénectomie laparoscopique constitue une alternative fiable à la splénectomie conventionnelle dans certaines maladies hématologiques, en particulier le purpura thrombopénique idiopathique et les anémies hémolytiques. Elle a comme avantage des suites opératoires plus simples, une morbidité plus faible, une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus précoce. Les limites de cette méthode dépendent de l’expérience de l’opérateur, de la taille de la rate, de la nature de la maladie à traiter, et de l’état du patient notamment son obésité.

Séance du mercredi 8 novembre 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Malgré les considérables progrès réalisés par la chirurgie reconstructrice maxillo-faciale, la réparation des pertes de substance complexes représente encore souvent un véritable défi cosmétique pour le chirurgien. Tel est plus particulièrement le cas des amputations partielles ou totales du pavillon auriculaire ou de la pyramide nasale, de structure tridimensionnelle complexe, ou des éléments oculo-orbito-palpébraux qui posent souvent le problème de la stabilité d'une prothèse oculaire. S'il reste préférable de privilégier chaque fois que possible l'apport de tissu autologue, l'alternative prothétique implanto-portée doit être considérée en raison de la relative simplicité de sa réalisation et de la constance de ses résultats cosmétiques.

Résumé
Les cancers épidermoïdes de l'œsophage et de la sphère ORL sont épidémiologiquement liés et donc fréquemment associés. Le but de ce travail était d'étudier les caractéristiques et le pronostic à long terme des cancers épidermoïdes de l'œsophage associés à un cancer de la sphère ORL traité et de les comparer aux cancers isolés de l'œsophage. Cent quatorze patients ont eu une œsophagectomie pour un cancer épidermoïde de l'œsophage. Parmi eux, 52 (45%) avaient également un cancer ORL (métachrone : n=17 ou synchrone : n=35). La mortalité (7,9%), la morbidité opératoires et les taux de survie actuarielle étaient comparables dans les 2 groupes. En analyse mutivariée, seul de degré de pénétration de la tumeur œsophagienne dans la paroi était lié de façon significative à la survie. En conclusion ; l'association d'un cancer ORL à un cancer de l'œsophage ne modifie pas la survie à long terme lorsqu'un traitement à visée curative est réalisé pour les deux localisations.

Résumé
Les anévrismes des artères hépatiques sont rares et représentent 10 à 16 % des anévrismes des artères digestives. Leur incidence augmente avec le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques invasives. L'imagerie moderne facilite le diagnostic. Nous rapportons 9 cas correspondant pour la plupart à des étiologies connues : 4 anévrismes "vrais", 2 pseudo-anévrismes et 3 faux anévrismes. Les traitements ont été variables en fonction du siège, de l'étiologie, de la taille et du stade évolutif. A partir de ces observations et d'une revue de la littérature, sont discutés les aspects nouveaux de la prise en charge de cette pathologie potentiellement grave. Le traitement est essentiellement chirurgical, mais l'apport récent des traitements endovasculaires peut s'avérer très utile. Dans tous les cas, l'étude du développement de la circulation de suppléance est un élément essentiel de la décision opératoire.

Résumé
Le but de cette étude était d'identifier les facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas exocrine et établir un score prédictif de survie. Cette étude multicentrique a porté sur 166 malades ayant un cancer du pancréas exocrine confirmé par un examen anatomo-pathologique et a consisté en un recueil prospectif de 17 covariables. Les covariables associées à la survie (P < 0,10) ont été incluses dans un modèle de Cox. Quatre facteurs pronostiques ont été identifiés par l'analyse multivariée : la présence de douleurs (risque relatif de 1,5 ; intervalle de confiance : 1,1-2,0), d'une ascite (risque relatif de 1,7 ; intervalle de confiance : 1,0-2,9), d'un amaigrissement de plus de 10 kg (risque relatif de 1,4 ; intervalle de confiance : 1,0-2,0), et de métastases (risque relatif de 2,3 : intervalle de confiance 1,6-3,2). Un score prédictif a pu être proposé en attribuant 1 à la présence de douleur, d' ascite et d'amaigrissement et 2 à la présence de métastases. Pour un score supérieur à deux, la médiane de survie était de 2 mois ( écart-type : 0,5) ; pour un score égal ou inférieur à deux, la médiane de survie était de 6 mois ( écart-type : 0,6) (Logrank P < 0,0001). Le calcul de ce score chez ces patients devrait permettre d'apporter des éléments dans la décision thérapeutique, concernant l'indication opératoire, la chimiothérapie palliative et/ou la radiothérapie. L'utilité pronostique de ce score demande encore une validation sur une série indépendante.

Séance du mercredi 4 octobre 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis quelques années la laparoscopie a pris une place croissante dans l’abord chirurgical des affections colo-rectales notamment pour les pathologies bénignes. L’expérience rapportée s’étend de janvier 1992 à décembre 1999 et regroupe 300 opérations laparoscopiques faites dans 75% des cas pour des affections bénignes composées surtout de sigmoïdites opérées à froid (47%), de résections segmentaires pour polype (13%), de prolapsus rectaux (6%), de maladie de Crohn iléo-caecale (3%) et dans 25% des cas pour des cancers du côlon. Cette étude a concerné principalement des résections coliques segmentaires droites ou gauches ainsi que des résections colo-rectales (88%), des rectopexies de type Orr-Loygue (5%) et plus rarement des colectomies subtotales ou amputations abdomino-périnéales. La durée moyenne de l’opération a été de 248 min et le taux global de conversion de 24%, celui-ci ayant été ramené à 15% depuis 1998. La morbidité postopératoire a été de 15,6%, notamment majorée en cas de conversion. Il n’y a pas eu de mortalité. Cette chirurgie va connaître un développement important d’où la nécessité d’une formation adéquate qui s’avère relativement longue.

Résumé
De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.

Résumé
Les tumeurs corticosurrénaliennes à cellules oncocytaires sont exceptionnelles. Elles sont composées exclusivement ou quasi-exclusivement d'oncocytes, qui sont de larges cellules contenant de nombreuses granulations cytoplasmiques éosinophiles, correspondant à des mitochondries en microscopie électronique. Ces tumeurs oncocytaires, le plus souvent non secrétantes et non fonctionnelles, doivent être reconnues et distinguées des corticosurrénalomes, car leur pronostic après exérèse semble presque toujours favorable. À propos de deux observations, les auteurs font une revue de la littérature sur le sujet.

Résumé
De janvier 1978 à septembre 1996, 85 patients ont été opérés à la clinique chirurgicale du CHU de Rennes. De 1978 à 1987, 39 patients ont eu une intervention de Ribet-Bertrand avec anastomose iléorectale (AIR). À partir de 1987, 46 malades ont eu de principe une anastomose iléoanale (AIA). Il y a eu 1 décès (1,18 %) par décompensation d’une cirrhose alcoolique. Dans les AIR il y a eu 2 proctectomies secondaires et 4 proctectomies tardives. Dans les AIA, trois malades ont conservé leur iléostomie. À distance les résultats fonctionnels sont meilleurs pour les AIR (5,3 selles versus 7 selles dans les AIA, la continence est parfaite pour 95,5 % versus 67,6 % dans les AIA) mais ces paramètres s’améliorent avec le temps pour 80 % des malades la première année et s’améliorent surtout avec l’expérience du chirurgien. Dans les deux types d’anastomose 90% des malades ont repris leur activité professionnelle. En contrepartie 47,6 % des malades porteurs d’une AIR ne consultent pas de gastroentérologue et un malade a dû subir une amputation périnéale pour cancer survenu 15 ans après l’intervention. Si les résultats fonctionnels et la qualité de vie apparaissent meilleurs après AIR, ces résultats favorables entraînent un manque de surveillance qui peut être dangereux.

Séance du mercredi 7 juin 2000

15h00-18h00 - BESANCON, Hôtel de Grammont
Modérateur : Philippe VICHARD

Séance du mercredi 24 mai 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Cinquante-cinq patients ont été traités d'une artériopathie oblitérante aorto-iliaque ou d'un anévrysme de l'aorte abdominale en utilisant trois trocarts et une courte laparotomie de 4-5 cm. Une prothèse en Dacron a été mise en place sur l'aorte abdominale soit par suture latérale, soit par suture terminale, en s'aidant d'une caméra (55 cas) et en pratiquant une suture assistée par ordinateur (5 cas). Les résultats sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle en terme de morbi-mortalité (0 décès, une occlusion de greffe, une reprise hémorragique). Les suites ont été objectivement plus simples et plus courtes avec ces nouvelles techniques.

Résumé
Le recours à la vidéo-endoscopie a bouleversé la chirurgie des glandes surrénales. Le but de cette communication est de répondre à quelques questions à la lumière d’une expérience qui a porté sur 201 patients opérés et sur 244 surrénalectomies vidéo-endoscopiques (SVE) : 158 unilatérales et 86 bilatérales. Ces questions sont les suivantes : quelle est la meilleure voie d’abord : trans ou rétropéritonéale ? Quelle est la fréquence et la cause des conversions ? Quels sont les risques opératoires et les complications postopératoires ? Existe t-il des facteurs prédictifs de complications ? L’exérèse des phéochromocytomes est-elle possible sans risque? Quelles sont les modifications hémodynamiques observées ? L’exérèse bilatérale est-elle possible et sans risque ? Quelles sont aujourd’hui les limites de la SVE ? La réponse à ces questions est le reflet d’une expérience qui a débuté en 1992 et qui a porté sur les affections surrénaliennes suivantes : 48 syndromes de Conn, 36 adénomes cortisol-sécrétants, 22 adénomes non sécrétants, 16 incidentalomes, 30 phéochromocytomes et 49 maladies de Cushing

Résumé
Chez les patients en attente de transplantation cardiaque, l'assistance circulatoire mécanique reste une alternative attractive. Le DeBakey Ventricular Assist Device (VAD) System est une turbine axiale branchée en dérivation entre le ventricule gauche et l'aorte ascendante. L'intérêt de ce système repose sur son principe permettant une anticoagulation réduite, sur ses performances hémodynamiques et son faible encombrement. Nous rapportons ici notre expérience à propos de six cas.

Résumé
De mai 1996 à mai 1999, 54 patients ont eu un traitement endovasculaire de leur anévrysme de l'aorte abdominale par une endoprothèse: 34 de type Vanguard, et 20 de type Talent. Il s'agissait de 49 hommes et de 5 femmes d'âge moyen 70,5 ans. Toutes les implantations ont été réalisées par une équipe mixte chirurgicale et radiologique. Il y eut trois échecs de pose et un décès à 30 jours. À distance, 60 % des anévrysmes traités ont réduit leur diamètre, il existe 10 % de fuites persistantes. Trois thromboses de jambage sont survenues à distance et un patient a dû être opéré en chirurgie conventionnelle pour un accroissement de son anévrysme avec fuite persistante. Il s'agit donc d'une méthode dont la faisabilité est démontrée mais dont les résultats à moyen et long terme doivent être précisés.

Séance du mercredi 18 octobre 2000

CHIRURGIE PLASTIQUE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard PAVY

Résumé
L’analyse des résultats à 20 ans de 450 fentes labio-palatines permet de déterminer l’importance du rôle de la langue et de l’hypoplasie maxillaire par rapport aux perturbations de croissance engendrées par la migration de la fibro-muqueuse.

Résumé
Le développement de l’imagerie grâce au scanner tridimensionnel a permis une étude détaillée de zones anatomiques difficilement accessibles aux techniques d’exploration radiologiques conventionnelles : base du crâne, plan facial profond ptérygo-maxillaire, région orbito-frontale. Cette technique a permis de reconsidérer la systématisation des malformations crânio-faciales. Il est apparu que la zone clé malformative réside, non pas dans la jonction orbito-frontale, mais dans la région sphénoïdale. L’utilisation du scanner tridimensionnel permet d’explorer les défauts de développement de cette région et de classer les malformations crânio-faciales en fonction de l’atteinte sphénoïdale. Les techniques d’étude des parties molles qui, jusqu’à présent constituaient un point méconnu du bilan malformatif se sont récemment développées. Basées sur l’IRM et la reconstruction des parties molles au scanner, elles permettent aujourd’hui de mieux comprendre les corrélations entre l’atteinte des parties molles et l’atteinte squelettique dans les syndromes de dysostoses oto-mandibulaires et les microsomies hémi-faciales. L’importance variable de cette atteinte et sa non-superposition avec les données classiques de la systématisation squelettique permettent une approche différente de la prise en charge thérapeutique et la prévention des récidives liées aux dysfonctions résiduelles. Les travaux actuels vont dans le sens d’une modélisation et d’une chirurgie assistée par ordinateur des malformations crânio-faciales complexes. Enfin, l’imagerie anténatale par reconstruction tridimensionnelle échographique ou par résonance magnétique est en plein développement.

Résumé
Méthode simple, l’excision itérative consiste à réduire en plusieurs temps la surface d’une lésion cutanée avant de l’enlever en totalité. La peau saine alentour se détend entre chaque intervention, permet d’effectuer de simples excisions sutures et de diminuer la rançon cicatricielle définitive. Le risque de déformation des structures voisines doit être pris en compte. Cette technique est surtout utilisée chez l’enfant et au niveau de la face.

Résumé
La matrice extra-cellulaire de derme commercialisée en France depuis le début 1997 sous le nom d’INTEGRA ® permet la reconstruction du derme à partir des vaisseaux et les fibroblastes du patient. Une greffe de peau mince sera ensuite posée sur ce néo-derme. Utilisé aux Etats-Unis depuis plus de 10 ans pour le traitement des brûlures profondes et étendues à la phase aiguë avec des résultats satisfaisants, tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique, il a depuis été préconisé comme alternative technique en chirurgie réparatrice. Nous l’avons utilisé pour l’excision de 3 nævus congénitaux géants. Lorsque l’expansion cutanée n’est pas réalisable, le derme artificiel réactualise la technique d’exérèse greffe avec de meilleurs résultats esthétiques. Il s’agit là d’une étude préliminaire qui nécessite d’être poursuivie, évaluée et corrélée à notre expérience chez les patients brûlés pour lesquels nous avons maintenant un recul de plus de 3 ans avec des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.

Résumé
La chirurgie des malformations crânio-faciales de l’enfant est née en France dans les années 1960-70. Paul Tessier, chirurgien plasticien, a le premier conçu que ces malformations graves et complexes mettant en cause à la fois l’étage crânio-cérébral et l’étage orbito-facial ne pouvaient être traitées que par la collaboration des neuro-chirurgiens et des chirurgiens réparateurs, de façon simultanée, au cours d’interventions communes. Cette nouvelle technique chirurgicale est l’une des premières à être multidisciplinaire. Il en a démontré l’avantage par des résultats avant lui impensables, en a codifié les principes et la plupart des interventions actuellement réalisées en routine par les équipes spécialisées. Daniel Marchac, chirurgien plasticien formé à son contact, a largement contribué à la mise en œuvre de ces techniques chez l’enfant, les a étendues et systématisées pour la prise en charge des crânio-sténoses. Ce sont eux qui ont fait cette chirurgie réparatrice des malformations crânio-faciales de l’enfant : chirurgie qui grâce à quelques équipes hautement spécialisées, se pratique désormais dans le monde entier. Les techniques de chirurgie des crânio-facio-sténoses (Apert, Crouzon) des hypertélorismes, des fentes crânio-faciales rares, au fil des années et des confrontations lors des congrès spécialisés, sont maintenant bien codifiées. Récemment, l’apport des techniques de distraction des cals osseux, empruntées au principe de d’Illizarov et appliquées au squelette crânio-maxillo-facial a encore permis de fanchir une étape thérapeutique essentielle. Nous exposons l’histoire passionnate de cette chirurgie à travers une expérience de plus de vingt ans de prise en charge de plus de 600 cas de telles malformations

Séance du mercredi 11 octobre 2000

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : RenE JANCOVICI

Résumé
Il n’y a aucun consensus sur le traitement électif de la fistule broncho-pleurale post-pneumonectomie. D’octobre 1994 à mars 2000, 8 patients (7 hommes et 1 femme) (âge médian : 63 ans) ont été traités pour fistule broncho-pleurale gauche diagnostiquée avec un délai moyen de 20 jours et opérée en moyenne 22 jours après pneumonectomie. Par médiastinoscopie vidéo-assistée à travers une cervicotomie antérieure, le moignon bronchique a été fermé à l’aide d’une agrafeuse type endopaz EZ 45. Une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage ou une pleurostomie ont été associés dans tous les cas. Il y a eu un seul échec dû à la présence d’un tissu fibreux post-irradiation. La mortalité a été nulle, il n’y a eu aucune complication peropératoire. Le contrôle endoscopique réalisé 30 jours après l’intervention a montré une cicatrisation de la fistule bronchique chez 6 des 7 patients traités avec succès. Il y a eu une récidive de la fistule traitée par chirurgie conventionnelle 2 mois plus tard. Notre expérience confirme la faisabilité et la sécurité de la chirurgie médiastinale vidéo-assistée dans le traitement des fistules broncho-pleurales post-pneumonectomie. Ce traitement est indiqué quand le moignon bronchique est supérieur à 1 cm, il peut être associé à une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage de la cavité de pneumonectomie par une pleurostomie conventionnelle. Il permet d’éviter les séquelles d’une sternotomie. La présence d’une fibrose tissulaire post-irradiation est une contre indication à la chirurgie médiastinale vidéo-assistée.

Résumé
Les auteurs rapportent 212 lobectomies réalisées par chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA). Il y avait 148 hommes et 64 femmes, d’un âge moyen de 58± 11 ans (extrêmes : 18-82 ans). Cent vingt six lobectomies droites et 86 lobectomies gauches ont été réalisées. La mortalité opératoire a été nulle. Cinq patients (2%) sont décédés dans les 30 jours qui ont suivi l’opération. Les suites opératoires ont été simples dans 183 cas (86%). Vingt six patients ont eu une complication postopératoire non létale (12%). Les résultats anatomopathologiques ont été les suivants : 168 lésions malignes (124 cancers primitifs, 41 métastases, 3 lymphomes), 42 lésions bénignes et 2 divers. Parmi les cancers primitifs il y avait 79 cancers stade I, 15 cancers stade II, 14 cancers stade IIIA et 16 cancers stade IV. La survie globale à 5 ans des cancers primitifs non à petites cellules de stade I a été de 81,3 % (IC : 94, 1 %-68,5%) La survie sans récidive à 5 ans de ce même groupe a été de 66,2% (IC : 87%-45,3%)

Résumé
Depuis 10 ans la vidéo-chirurgie permet d’accéder aisément à la cavité pleuro-pulmonaire et au médiastin. Le faible taux de morbidité de cette technique et son caractère mini-invasif ont permis de remettre à l’honneur certaines indications abandonnées comme la chirurgie du nerf sympathique et du nerf pneumogastrique. La chirurgie du nerf sympathique thoracique supérieur est pratiquée essentiellement pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-axillaire. Les gestes nécessaires pour obtenir l’efficacité maximale sont bien connus : section ou résection des ganglions T2 et T3 pour obtenir l’effet palmaire, section ou résection jusqu’au ganglion T5 pour obtenir l’effet axillaire. Il est nécessaire de rechercher et de sectionner les voies aberrantes (nerf de Kuntz) pour éviter tout échappement et récidive. En fait, la seule complication ou séquelle réelle est l’hyperhydrose compensatrice, d’intensité variable et de survenue imprévisible, présente chez environ 90% des patients opérés et siégeant essentiellement au niveau des lombes et/ou de l’abdomen. La chirurgie du sympathique thoracique inférieur et des nerfs splanchniques reste une technique efficace pour lutter contre les atteintes tumorales ou inflammatoires du plexus solaire à la suite d’affections pancréatiques (cancer, pancréatite chronique). La sympatho-splanchnicectomie gauche est toujours réalisée en premier temps, car elle est parfois suffisante. Si tel n’est pas le cas, il faut y associer une sympatho-splanchnicectomie droite. La morbidité de cette intervention est très faible malgré l’état général parfois précaire des patients. Les résultats objectifs permettent une diminution notable de la quantité de morphiniques administrée quotidiennement à ces patients. Au mieux, la sédation totale de la douleur est obtenue. La chirurgie des nerfs vagues abandonnée dans la chirurgie ulcéreuse duodénale en raison de l’efficacité du traitement médical, peut être encore proposée pour certains ulcères rebelles au traitement médical, surtout dans certains pays où la prise en charge médicale reste trop onéreuse.

Résumé
L’exérèse pariétale thoracique se heurte toujours aux difficultés de la reconstruction. Celle-ci d’abord axée sur le comblement et la solidité, est aujourd’hui orientée vers la restitution d’une anatomie et d’une physiologie plus proches de la réalité. La technique de la néocôte fait appel à plusieurs technologies. Le matériel utilisé se présente sous la forme d’un moule en silicone, reproduisant les contours d’une côte. Après résection de la pièce opératoire, les berges des fragments de côtes restantes sont rendues anfractueuses à la pince gouge. Puis des broches sont fichées dans la médullaire des côtes sectionnées et courbées à leur extrémité libre. La gaine de silicone est enfilée sur l’ensemble côtes et broches, et étanchéifiée sur la côte par une ligature simple à ses deux extrémités. Du méthyl méthacrylacte en phase liquide est injecté dans la gaine, et lorsque la polymérisation est achevée, le moule est sectionné et enlevé. Il reste donc en place une côte artificielle fixée solidement à la paroi squelettique. Quelques aménagements de la méthode sont possibles en cas de fixation sur la vertèbre et le sternum. Les deux avantages de cette méthode semblent être de pouvoir remplacer la côte manquante en conservant l’anatomie initiale et la fonction. Une courte série parallèle menée dans deux services est sommairement rapportée.

Résumé
La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est développée en France depuis 1990. L’abord des plaies et traumatismes du thorax est beaucoup plus récent. Cette technique mini-invasive a été proposée par plusieurs équipes de façon formelle pour des blessés hémodynamiquement stables. Cette approche constitue le dernier geste diagnostique et le premier geste thérapeutique. D’avril 1991 à mars 2000, 101 blessés ont été opérés par thoracoscopie première. Il y avait 25 traumatismes fermés et 76 plaies thoraciques par balle ou arme blanche. Soixante-huit pour cent des patients ont été traités dans les 24 heures suivant la blessure. Les indications ont concerné : - la prise en charge des hémothorax, la suspicion de lésions diaphragmatiques, les pneumothorax persistants, les corps étrangers intra-thoraciques, les épanchements chronicisés, les plaies de l’aire cardiaque (pour lesquelles on a procédé à une conversion dans 60 % des cas). De nombreuses lésions associées ont été trouvées aussi bien chez les blessés traités pour traumatismes fermés que chez ceux ayant des plaies thoraciques. Les suites opératoires ont été simples dans 86 % des cas. Deux patients sont décédés, le premier à j3 par fibrillation auriculaire, le second par SDRA. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 11 jours (4 à 17). Cette nouvelle voie d’abord devrait devenir l’une des armes du panel chirurgical pour le traitement des traumatismes du thorax.

Séance du mercredi 25 octobre 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail était de rapporter une série de patients atteints d'une polykystose rénale autosomique dominante, ayant été opérés d’un anévrysme de l’aorte abdominale. De 1986 à 1999, sept patients atteints de cette association pathologique ont été opérés de leur anévrysme par le même opérateur. Tous ces patients étaient de sexe masculin, âgés de 47 à 69 ans (moyenne : 57,7). Tous étaient hypertendus, grands fumeurs, quatre étaient traités par hémodialyse. La découverte de l’anévrysme a été fortuite dans 5 cas et orientée par l’existence de signes d’artériopathie périphérique dans 2 cas. L’échotomographie a été l’examen de dépistage de routine. Elle a été complétée par une aortographie chez les 7 patients et par une tomodensitométrie chez 2. Le traitement chirurgical a comporté la mise à plat de l’anévrysme suivie de reconstruction par prothèse aortique droite (N=5), aorto-bi-iliaque primitive (N=1) et aorto-bifémorale (N=1). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été nulles. Deux décès tardifs (5 et 8 ans) sont survenus par infarctus du myocarde. Un seul patient a eu secondairement une transplantation rénale. Les résultats anatomiques contrôlés par angiographie ont été bons dans tous les cas. Neuf observations comparables ont été publiées dans la littérature avec deux décès par rupture anévrysmale. Le diagnostic clinique d’anévrysme aortique est difficile en cas de polykystose rénale à cause du volume des reins. L’échotomographie aortique est recommandée pour le dépistage de cette lésion. Cette série montre que l’ athérome est la cause essentielle de ces anévrysmes et que l’existence d’un lien causal entre polykystose et anévrysme aortique est incertaine. Le traitement chirurgical à froid de l’anévrysme est recommandé pour mettre le patient à l’abri d’un accident de rupture.

Résumé
Entre 1971 et 1999, 37 patients ayant un cancer sur moignon gastrique ont été traités à l’hôpital de Brest. Il s’agissait de 34 hommes et 3 femmes d’un âge moyen de 65 ans. La gastrectomie partielle avait été réalisée en moyenne 31 ans auparavant pour une pathologie bénigne chez tous ces patients. Le traitement a été chirurgical pour tous, à une exception, chez un patient porteur de métastases hépatiques diffuses. Chez 31 patients le geste chirurgical a été une gastrectomie dont 21 avec curage de type D2 avec résection de la rate et de la queue du pancréas. Plus de 50% des cancers sur moignon ont été classés à un stade II en postopératoire. Pour l’ensemble des patients opérés, la mortalité postopératoire a été de 11,4 % et la morbidité de 34 %. La survie actuarielle des 28 patients ayant pu quitter l’hôpital après une résection tumorale, est de 85,9 % à un an, 61,3 % à 3 ans et 41,6 % à 5 ans. En l’absence de résection la survie n’a jamais excédé 6 mois. Cette série rejoint les données actuelles de la littérature en matière de survie à 5 ans. Celle-ci peut atteindre 40% au prix d’exérèses élargies avec lymphadénectomie. Ce gain de survie reste marqué par une morbidité élevée qui concerne presque un tiers de nos malades et une mortalité postopératoire de 11,4 %. C’est pourquoi le bénéfice peut être remis en question dans les tumeurs stade IV dans la mesure où la palliation est la principale préoccupation.

Résumé
Actuellement le curage axillaire fait partie intégrante du traitement standard du cancer du sein précoce. Cependant la morbidité et les séquelles de ce geste ne sont pas négligeables. La technique du ganglion sentinelle apparaît comme une véritable révolution, permettant d’évaluer de manière fiable l’atteinte axillaire sans les séquelles et le coût d’un curage classique. Nous avons étudié cette technique de manière prospective en deux phases : de 1996 à 1998 dans le cadre d’un essai thérapeutique, avec curage axillaire systématique (65 patients), le marquage du GS était réalisé uniquement par un colloïde marqué au Technétium 99. Depuis 1999, la détection est effectuée par l’association d’un colorant vital (bleu patent) et du colloïde, avec un curage uniquement pour les patients GS positif. Le GS a été analysé en histologie classique en coupes sériées et par immunohistochimie. Dans la première série, la taille tumorale moyenne était de 22mm (10-60mm). Le taux de détection était de 66% (43/65) avec un GS positif dans 40 % des cas (17/43) ; et aucun faux-négatif (0/17). Le GS était le seul ganglion envahi dans 13/17 cas. Dans la seconde série, la taille tumorale moyenne était de 13,8mm (6-30mm). Le taux de détection était de 90 % (54/60) avec un GS positif dans 25% des cas (15/60). Le GS était le seul ganglion envahi dans 8/15 cas et micrométastatique 4 fois. Cette étude, en accord avec les autres séries publiées, prouve la fiabilité de cette technique avec un taux de détection de 90 à 98% et un taux de faux-négatifs de 1 à 6%. Cependant un apprentissage pluridisciplinaire rigoureux est nécessaire avant d’obtenir ces taux. Chaque étape méthodologique peut influer sur les taux de détection et de faux-négatifs. Le nombre de patients nécessaires à l’apprentissage de la technique est au minimum de 30, et les standards méthodologiques restent à définir. Pour ces raisons, il est encore trop tôt pour diffuser cette technique en routine. Tout chirurgien souhaitant apprendre cette technique doit continuer à effectuer un curage axillaire durant sa période d’apprentissage.

Résumé
Grâce aux progrès récents de la cœlioscopie, il est désormais possible de traiter les prolapsus génitaux par cœliochirurgie. Le procédé cœlioscopique le plus fréquemment réalisé est la promontofixation utérine à l’aide de bandelette selon une technique très voisine de celle de la laparotomie. Les premiers résultats anatomiques et fonctionnels publiés sont encourageants à court terme. Les suites opératoires sont moins douloureuses, les durées d’hospitalisation et de convalescence sont plus courtes qu’après une laparotomie. Nous nous sommes intéressés à la suspension colpo-utérine transversale cœlioscopique en hamac en nous inspirant de la technique de Kapandji que nous avons modifiée. Lorsque l’hystérectomie n’est pas envisagée, l’utilisation de deux bandelettes transversales antérieure et postérieure est requise. Le hamac transversal antérieur suspend le vagin antérieur, la vessie, l’utérus, et le hamac transversal postérieur, le vagin postérieur et le rectum ainsi que l’utérus. Lorsque l’utérus a été enlevé lors d’une intervention antérieure, une seule bandelette est utilisée. Lorsque l’hystérectomie doit être associée à la cure de prolapsus par cœlioscopie, nous réalisons une voie d’abord mixte laparoscopique et vaginale. L’hystérectomie est réalisée par voie vaginale ainsi que la fixation du milieu de la bandelette aux faces profondes des parois vaginales antérieure et postérieure, puis la fermeture du vagin. La suspension proprement dite est ensuite réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats de ces interventions seront discutés.