Séance du mercredi 18 novembre 1998

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel Michel GILLET et Daniel JAECK

Résumé
Dans sa forme unilobaire décrite pour la première fois en 1958, la maladie de Caroli est une maladie peu fréquente. Entre 1974 et 1997, 12 cas ont été opérés. Il s'agissait de 6 hommes et 6 femmes d'âge moyen 51 ans (27 à 68) : 6 avaient eu auparavant par méconnaissance du diagnostic, une intervention biliaire extra-hépatique pour lithiase et chez l'un il avait été procédé à la résection isolée d'un kyste du cholédoque. Par la suite, tous les patients avaient eu des épisodes de cholangite avec ou sans ictère, bien contrôlés par les antibiotiques. Les investigations préopératoires avaient montré dans tous les cas une dilatation segmentaire des voies biliaires intra-hépatiques et une lithiase associée. Les lésions étaient localisées au lobe gauche dans 9 cas et au lobe droit dans 3 cas. Dans 2 cas il existait une fibrose hépatique congénitale et dans un cas un kyste cholédocien. Tous les patients ont été traités par résection hépatique : lobectomie gauche (9 cas), hépatectomie droite (3 cas). La guérison a été obtenue dans tous les cas (recul 24 ans à 18 mois).

Résumé
Angiome et hyperplasie nodulaire focale sont les deux tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes. Dans les cas typiques, leur diagnostic est facile, exclusivement radiologique, et une preuve histologique n'est pas nécessaire. Elles ne nécessitent généralement aucun traitement : il faut rassurer et arrêter toute surveillance. Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. L1adénome hépatique est plus rare. Par contre, son évolution peut être marquée par des épisodes hémorragiques intra-tumoraux ou intra-péritonéaux ; la dégénérescence est possible. Son diagnostic radiologique est quelquefois difficile et sa différenciation par rapport à un hépatocarcinome sur foie cirrhotique n'est pas toujours évidente. Son exérèse chirurgicale est toujours indiquée.

En conclusion, devant une tumeur hépatique, quand le diagnostic d'angiome ou d1hyperplasie nodulaire focale ne peut être porté radiologiquement, la nature de la lésion doit être prouvée histologiquement. Quel que soit le contexte (femme jeune sans antécédent ou patient ayant des antécédents néoplasiques) toutes les lésions focales hépatiques qui ne sont pas un angiome ou une hyperplasie nodulaire focale doivent pouvoir bénéficier d'une exérèse chirurgicale, car il ne peut s'agir généralement que d'un adénome, d'un hépatocarcinome, ou d'une métastase. Seule une histologie prouvant la bénignité, autorise l'absence d'intervention chirurgicale.

Résumé
De janvier 1986 à septembre 1998, 130 blessés d'un âge moyen de 31,6 ans (extrêmes : 7-74 ans) présentant un traumatisme fermé du foie (TFF) ont été suivis par notre équipe au CHU de Grenoble. Il s'agissait principalement d'un accident de la voie publique (56 %), et d'un accident de sport (32 %). Un tiers des blessés (38 patients) avaient été adressés d'un autre Centre Hospitalier. 80 blessés (gr. I : 61 %) ont eu un traitement conservateur initial et 50 blessés (gr. II : 39 %) ont dû être laparotomisés en urgence (24 tamponnements péri-hépatiques (TPH)). Dans 102 cas il existait des lésions associées, purement abdominales (12 cas), extra-abdominales (55 cas), ou combinées (35 cas). La mortalité globale était de 17 cas (13,1 %). Elle diffère largement selon l'option thérapeutique initiale (gr.I : 4 % ; gr. II : 28 %), selon les lésions associées et selon les types de l'atteinte hépatique. La place du TPH (50 % du groupe II) et les modalités de la gestion de la laparotomie écourtée méritent d'être particulièrement développées.

Résumé
De janvier 1986 à décembre 1996, 84 résections hépatiques majeures ont été réalisées sans clampage vasculaire. Il s'agissait de 57 hommes et 27 femmes avec un âge moyen de 58,2 ans. Les indications de résection ont été essentiellement des lésions malignes avec 60,7 % de métastases, 14,3 % de carcinomes hépato-cellulaires et 5,9 % de cholangiocarcinomes. Les autres indications étaient représentées par la pathologie bénigne : 4,8 % d'adénomes, 11,9 % d'angiomes et 1,2 % d'hyperplasies nodulaires. La technique chirurgicale utilisée associe l'utilisation d'un dissecteur ultrasonique avec l'ultrasonographie peropératoire. Les résections se répartissent en 56 hépatectomies droites, 10 hépatectomies droites élargies, 17 hépatectomies gauches et 1 hépatectomie centrale. Le foie était normal sauf dans 3 cas où il était de type cirrhotique. En postopératoire, les auteurs notent 3,5 % de mortalité (3 patients) et une morbidité de 11,2 %. 54,8 % des patients n'ont reçu aucune transfusion per ou postopératoire. Pour les autres patients, la moyenne de transfusion était de 1,5 unité. La durée moyenne d'intervention était de 286,23 min avec une hospitalisation moyenne de 15,8 jours. L'analyse de la fonction hépatique montre un retour à la normale de l'ensemble des fonctions à une semaine. Les auteurs concluent que les résections hépatiques majeures ne nécessitent pas obligatoirement un clampage vasculaire qui risque d'altérer l'avenir du parenchyme hépatique restant, surtout s'il s1agit d'un patient ayant reçu antérieurement une chimiothérapie.

Résumé
Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

Séance du mercredi 6 janvier 1999

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques BELGHITI

Résumé
D'indications variées, au sein desquelles la cirrhose occupe la plus grande place, la transplantation hépatique est une intervention chirurgicale aujourd'hui bien codifiée, pratiquée dans la plupart des Centres Hospitaliers Universitaires en France. Chaque année, plus de 700 malades sont inscrits sur la liste nationale d'attente et se voient proposer un greffon dans un délai moyen d'environ 6 mois. Malheureusement, quelques dizaines de malades meurent avant qu'un greffon ait pu leur être proposé. Malgré une mortalité opératoire encore importante, le risque de récidive de la maladie initiale, de rejet chronique ou de complication liée au traitement immuno suppresseur, la greffe du foie donne des résultats de bonne qualité comparativement aux autres greffes d'organes, qui en font une thérapeutique reconnue dans le domaine de l'hépatologie. Fondée dans la plupart des centres sur une véritable équipe médico chirurgicale, la transplantation hépatique se heurte encore avant tout aux difficultés liées à l'accès au greffon. Celui-ci domine les perspectives d'avenir, soit du point de vue des méthodes substitutives (foie bio-artificiel, xénogreffe), soit du point de vue d'une étude systématique des besoins présents et à venir.

Résumé
De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

Résumé
L'hépatectomie droite a bénéficié des progrès de la chirurgie hépatique et de la technologie chirurgicale. Les points clés de cette intervention sont la libération complète du foie droit et le contrôle de la veine hépatique droite, l'abaissement de la plaque hilaire permettant l'isolement et la section des éléments portaux, artériels, veineux et biliaire et la section parenchymateuse atraumatique. Le clampage du pédicule hépatique permet de minimiser le saignement lorsque la section parenchymateuse est hémorragique. L'exclusion vasculaire hépatique n'est utile qu'exceptionnellement pour les tumeurs atteignant le carrefour cavo sus hépatique. Grâce au respect de ces procédures, l'hépatectomie droite est devenue une intervention à faible morbidité et mortalité, même chez les personnes âgées. Cette hépatectomie, qui enlève une quantité importante de parenchyme hépatique doit être réalisée à condition que le volume parenchymateux résiduel soit suffisamment important.











D. CHERQUI, B. MALASSAGNE, N. ROTMAN et P.L. FAGNIEZ (Créteil) : Exclusion vasculaire du foie avec préservation du flux cave au cours des résections hépatiques.





L1exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d1une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d1exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s1agissait d1une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d1une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n1ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l1hospitalisation. Il n1y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d1hospitalisation de 10 jours. L1EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l1EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n1envahissant pas la veine cave.











A. MAZZIOTTI (Bologne) : Possibilités, limites et perspectives du traitement chirurgical des métastases hépatiques.





De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.

Résumé
Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.

Résumé
Notre série de 40 malades ayant eu ces dix dernières années un traitement chirurgical de kystes hépatiques non parasitaires a inclus plusieurs types d'interventions. Lorsqu'il s'agissait de kystes uniques, une fenestration sous coelioscopie était généralement curative mais en cas de kystes d'accès difficile ou de polykystose, une résection hépatique a été réalisée afin d'obtenir une sédation durable des symptômes. Cette technique a cependant été associée à une morbidité importante. Nos résultats montrent qu'en cas de kystes hépatiques symptomatiques, le geste thérapeutique doit dépendre d'une bonne sélection des malades.

Résumé
De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.

Résumé
L'exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d'une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d'exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s'agissait d'une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d'une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n'ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l'hospitalisation. Il n'y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d'hospitalisation de 10 jours. L'EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l'EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n'envahissant pas la veine cave.

Séance du mercredi 13 janvier 1999

CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DANS LES URGENCES ABDOMINALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique FRANCO

Résumé
Les cholécystites aiguës demeurent une urgence abdominale fréquente. La laparoscopie est devenue l'abord de choix dans la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée. Nos résultats et ceux de la littérature suggèrent que la laparoscopie peut également être utilisée avec un bénéfice important sur la durée d'hospitalisation et sans majoration des complications dans le traitement des cholécystites aiguës.

Résumé
Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la morbidité du traitement coelioscopique des ulcères perforés du duodénum ou de l'estomac. Le taux et les raisons de conversion en laparotomie, la durée d'intervention, la présence d'un drainage, la durée d'hospitalisation et les complications postopératoires ont été étudiés. La coelioscopie a permis le traitement de la péritonite et de la perforation d'ulcère chez 90 % des malades. Trois malades ont nécessité une reprise chirurgicale. Chez tous les autres malades, les suites ont été simples. Une amélioration des possibilités techniques devrait permettre d'optimiser ces résultats.

Résumé
Le traitement "classique" des péritonites généralisées par perforation diverticulaire du côlon sigmoïde est partagé entre les tenants de la résection lésionnelle sans rétablissement de continuité (opération de Hartmann) et ceux d'un drainage au contact sous couvert d'une colostomie. Dans un cas comme dans l'autre, cette attitude s'accompagne d'une dérivation temporaire du transit, source de morbidité et d'une importante altération de la qualité de vie, et nécessite en règle un 2 ème temps opératoire à 2 et 3 mois dont les risques ne sont pas nuls. Nous avons réalisé le traitement laparoscopique complet chez 17 patients. En urgence, après lavage péritonéal large, la perforation a été soit "encollée", soit suturée avec drainage au contact. Aucune colostomie n'a été réalisée. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 8 jours. Aucun patient n'a présenté de fistule ni d'abcès résiduel. Après un délai de 3 à 4 mois, une sigmoïdectomie laparoscopique a été réalisée sans mortalité, avec une faible morbidité (5 %) et une durée moyenne de séjour hospitalier de 6 jours chez 15 des patients. Une conversion a été nécessaire chez un patient. Cette attitude mini-invasive réduit considérablement la morbidité et la mortalité de ces péritonites et améliore la qualité de vie des patients en leur évitant une colostomie temporaire.

Résumé
Les indications de la chirurgie dite mini-invasive se sont étendues dès le début de l'ère coelioscopique aux urgences abdominales et notamment pour les occlusions du grêle. Le but de la revue de la littérature rapportée ici est de faire le point sur la technique de la voie d'abord coelioscopique et sa faisabilité au vu des résultats des séries cliniques publiées. Les avantages de la coelioscopie ainsi que sa morbidité éventuelle sont discutés et comparés à ceux de la voie ouverte. Les résultats de la littérature sont par ailleurs évalués en tenant compte de la méthodologie des études publiées et du niveau de preuves scientifiques qui en découlent.

Résumé
Le bénéfice de la laparoscopie est admis pour le traitement de certaines affections de l'abdomen. Il est encore mal défini pour le diagnostic étiologique des douleurs abdominales aiguës et pour le diagnostic lésionnel après traumatisme fermé ou ouvert de l'abdomen. L'atout majeur de la coelioscopie diagnostique serait d'éviter des appendicectomies inutiles dans le premier cas et des laparotomies blanches dans le second. La place de la laparoscopie diagnostique dans les douleurs abdominales aiguës reste en réalité limitée et elle ne se discute que lorsque les examens morphologiques non invasifs, comme l'échographie et la tomodensitométrie, n'ont pas été contributifs. Classiquement, 5 à 40 % des malades ont une laparotomie blanche après un traumatisme fermé ou ouvert de l'abdomen. La laparoscopie diagnostique pourrait l'éviter. Là encore la place de la laparoscopie dans le diagnostic lésionnel des traumatismes de l'abdomen doit être évaluée par rapport aux examens morphologiques moins invasifs. La laparoscopie reste un acte chirurgical qui nécessite une anesthésie générale. Son recours dans un but purement diagnostique ne peut être banalisé et doit rester en dernière position après les examens morphologiques non invasifs.

Séance du mercredi 16 décembre 1998

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Résumé
La sympathectomie thoracique est le traitement le plus efficace de l'hyperhydrose des membres supérieurs chez les patients résistants au traitement médical. L'utilisation d'une technique endoscopique et de micro instruments permet d'en réduire au minimum la morbidité. Toutefois, les effets secondaires de l'intervention doivent faire discuter soigneusement les indications. A propos d'une série de 343 patients, chez qui ont été utilisées 2 techniques différentes, nous analysons les résultats et les indications.

Résumé
L'objectif de ce travail était d'évaluer les conditions et les résultats de la chirurgie de rattrapage des cancers broncho-pulmonaires après radio et/ou chimiothérapie. Il s'agissait d'une analyse rétrospective sur la période de janvier 1990 à janvier 1998 de 55 malades (49 hommes et 6 femmes , âge moyen = 57±9 ans) atteints d'un cancer broncho-pulmonaire primitif non indiqué initialement pour un traitement chirurgical, mais ultérieurement opérés en raison d'un échec (n=51) ou d'une complication (n=4) du traitement médical. L'intervention a été exploratrice chez 5 malades (9 %) L'exérèse a été jugée complète chez 44 malades (80 %) et incomplète chez 6 malades (11 %). La mortalité intra hospitalière a été de 5,5 % (n=3). Il ya a eu 5 réinterventions immédiates (9 %). Vingt-six malades (47,3 %) ont eu une transfusion sanguine périopératoire, d'en moyenne 4±4CGR. le taux de fistule bronchique immédiate ou retardée après pneumonectomie a été de 18 % (n=5). La probabilité de survie à 5 ans a été de 31 %, taux supérieur à ce que l'on pourrait attendre d'un traitement médical ou chirurgical exclusif.

Résumé
Les plaies thoraciques représentent à ce jour une partie relativement faible de l'activité des services de soins d'urgence mais réalisent quand elles se présentent une "proportion à haut risque". Les plaies pulmonaires, les plaies vasculaires ou cardiaques pâtissent d'une lourde mortalité immédiate. Il faut souligner le rôle capital de leur conditionnement pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge par des spécialistes de l'urgence. Le développement de l'auto transfusion doit se généraliser. Lors de l'arrivée dans un centre hospitalier, la mise en oeuvre du traitement implique la présence du médecin réanimateur, du radiologue et du chirurgien. La poursuite de la réanimation et de l'autotransfusion est pratiquée. Si le blessé est stable, présentant une plaie de l'aire cardiaque , une échographie cardiaque transpariétale ou une échographie trans-≈sophagienne peuvent grandement aider au diagnostic. Dans certains cas de blessés hémodynamiquement stabilisés mais où le doute d'une atteinte profonde existe ou persiste, la réalisation d'un examen tomodensitométrique cervico-thoraco-abdominal peut être une aide précieuse. Dans le cas de mort apparente, la thoracotomie de sauvetage doit être appliquée, dernier garant de survie, bien que ses résultats positifs restent médiocres. En revanche dans le cas de plaies thoraciques à "tableau stable ", pulmonaires, ou de l'aire cardiaque, une autre aide au diagnostic peut être apportée par l'utilisation de la thoracoscopie vidéo-assistée. Elle permet une connaissance précise des lésions et la réalisation de gestes thérapeutiques évitant une thoracotomie lourde. L'hémostase, la pneumostase ou un décaillotage peuvent être traités par une thoracoscopie appropriée. L'application de ces procédés a pu être vérifiée sur une série de 211 plaies du thorax traitées par notre équipe.

Résumé
L'expérience acquise au cours de dix années de transplantation pulmonaire a permis une évolution dans tous les domaines : si la préservation pulmonaire est encore médiocre, d'innombrables travaux expérimentaux sur le sujet laissent espérer une amélioration. Les techniques chirurgicales sont maintenant bien établies et la suture bronchique reste le seul point préoccupant , avec un taux de complications encore élevé. L'infection est à court terme, le risque majeur alors que le rejet chronique est la cause des échecs à moyen et à long terme. L'amélioration lente mais certaine des résultats est due à la conjonction de plusieurs facteurs : de meilleures indications associées à une préparation incluant des méthodes alternatives, une prise en compte plus précoce des infections bactériennes ou virales, une surveillance plus étroite par des biopsies pulmonaires régulières. La bronchiolite oblitérante, traduction du rejet chronique, reste l'élément déterminant du pronostic, sans que les traitements soient capables d'en infléchir l'évolution.

Résumé
La voie trans-manubriale qui épargne l'appareil ostéo-musculo-ligamentaire de la ceinture scapulaire et particulièrement l'articulation sterno-claviculaire, comporte une incision cutanée en "L" cervico-thoracique. Le bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien est exposé jusqu'au périoste de la fourchette sternale. Le muscle grand-pectoral est incisé dans le sens des fibres, jusqu'à l'espace intercostal, en regard du 1er espace. Le 1er espace intercostal est ouvert de dehors en dedans, les vaisseaux mammaires internes refoulés en arrière et épargnés. Après section du 1er cartilage costal, le manubrium sternal est sectionné à la scie, en "L", le côté vertical sur la ligne médiane, la branche horizontale dans le prolongement du 1er espace intercostal. Les ligaments costo-claviculaires sont sectionnés. Le volet ostéo-musculaire claviculaire est élevé progressivement, par traction sur un lac contournant le "coin" manubrial. La fermeture après réalisation de la procédure est très simple, par deux points de fils d"acier à angle droit. La voie trans-manubriale a été utilisée pour l'accès aux tumeurs de l'apex pulmonaire, la chirurgie des vaisseaux sous-claviers, l'exérèse de certains goitres plongeants, de diverticules de l'oesophage supérieur, de tumeurs du médiastin supérieur latéralisées, l'abord antérieur du rachis cervical, des curages ganglionnaires médiastino-sus-claviculaires. Elle offre un excellent accès aux régions sus, rétro et sous-claviculaire, au médiastin supérieur, tout en préservant l'intégralité de la ceinture scapulaire, clavicule, appareil articulaire sterno-claviculaire (seul point fixe de la ceinture scapulaire), muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens et grand pectoral. Elle conserve à la fois la mobilité et la stabilité de l'appareil sterno-claviculaire, ainsi que celle de l'épaule. Elle est peu ou pas douloureuse, et n'entraîne aucune déformation cosmétique.

Séance du mercredi 2 décembre 1998

DE L'HUMANISME AU CONSUMERISME EN MEDECINE : NORMES, REFERENTIELS, JURISPRUDENCE ET RESPONSABILITE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Jacques HUREAU

Résumé
La chirurgie est source permanente d'atteinte à l'intégrité physique du corps humain. Il ne nous est permis de l'exercer qu'en raison de notre diplôme de médecin qui nous donne le droit et le devoir de soigner. Encore cette activité est-elle de plus en plus encadrée. De la médecine compassionnelle désacralisée à la froide médecine scientifique et technologique, du médecin humaniste au prestataire de service bridé par les contraintes législatives, réglementaires, normatives et économiques, du dialogue singulier à l'information normalisée, notre art est-il devenu un banal objet de consommation ? Comment le médecin, le chirurgien doivent-ils vivre cette révolution culturelle ? Telle est la question à laquelle chacun des intervenants tentera de répondre à partir de son expérience spécifique

Résumé
"L'expert judiciaire" est par définition un "ex peritis", c1est à dire quelqu'un de compétent et de qualifié qui intervient en milieu "judiciaire" dans le cadre d'un litige ou d'un conflit, avec une déontologie, des règles de conduite personnelles et des règles de conduite expertales codifiées que l'on voudrait irréprochables. Le pouvoir de décision et de jugement qui lui est attaché dans ce contexte entraîne également la nécessité de contrôler son activité et de rendre ses raisonnements et ses avis aussi transparents que possible pour qu'ils puissent être soumis à une critique constructive. D'un point de vue technique, il est difficile de vérifier et de contrôler les dires de "l'expert judiciaire" si ce n'est par d'autres experts judiciaires du même domaine, désignés ad hoc (c'est à dire des pairs) ou encore mieux en subordonnant, dans la mesure du possible, la démarche intellectuelle qui a conduit ces avis par des référentiels techniques reconnus par tous et extérieurs à lui et par des normes et des standards internationaux reconnus dans le domaine de compétence correspondant. Ainsi les normes et référentiels techniques servent de garde fou à l'activité technique de l'expert judiciaire et renforcent sa crédibilité.

Résumé
Les recommandations pour la pratique clinique ou recommandations professionnelles sont "des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données". L'élaboration des recommandations médicales et professionnelles constitue une des stratégies permettant d'utiliser de manière plus appropriée les ressources financières disponibles, tout en garantissant une qualité de soins la meilleure possible. Quelle que soit la méthodologie suivie pour leur élaboration, ces recommandations ont toutes pour objectif d'être des outils d'aide à la décision médicale et d'améliorer la qualité des soins.

Résumé
La multiplication des référentiels médicaux sous la forme de recommandations émanant de conférences de consensus ou d'experts, de textes réglementaires et de références médicales opposables fait surgir des interrogations, voire des inquiétudes, sur l'évolution jurisprudentielle. Mais on peut en réalité penser qu'il s'agit là d'un faux nouveau problème : la jurisprudence en matière de responsabilité civile médicale reposant en dernière analyse sur une norme de base, qui gouverne toutes les autres, à savoir l'exigence de donner au patient des soins conformes aux données acquises de la science, sans préjudice de la nécessité d'agir conformément aux règles de la conscience médicale

Résumé
La responsabilité du médecin est inhérente à son engagement de soigner en toute indépendance : elle est à la dimension de la vie et de la mort et n'a nul besoin de référentiels pour hanter à chaque instant la conscience de tout praticien. Cette réalité serait-elle, de nos jours oubliée par le pouvoir judiciaire et par le pouvoir politique, qui tous deux, chacun à sa manière et dans son domaine mettent sous tutelle la profession de médecin et la liberté thérapeutique, désormais encadrées par des référentiels de nature et de portée si diverses qu'il serait dangereux de les assimiler d'emblée aux données actuelles de la science médicale. Le rôle du médecin expert judiciaire est plus que jamais fondamental puisque lui seul est apte à proposer au juge une analyse, une synthèse et une sélection des seuls éléments à prendre en considération pour y voir clair et bien juger. Mais l'expert judiciaire n'est-il pas lui-même, aujourd'hui, pris au piège des référentiels, et influencé malgré lui par les données actuelles de la jurisprudence ? Plus que jamais, le courage, l'indépendance et la compétence des médecins experts judiciaires doivent s'affirmer en cette période mouvementée.

Résumé
Est-il juste de parler de l'imaginaire de la responsabilité médicale ? En dépit du droit et du devoir de soigner octroyés par le diplôme de médecin, le spectre de l'infraction de mise en danger d'autrui se développe. L'efficacité et la dangerosité croissantes de la médecine moderne s'accompagnent d'une responsabilité accrue. Parallèlement, la profession est troublée par la perception de sa désacralisation. La prestation médicale devient un acte de la vie économique. L'ardeur normative s'empare du législateur, surtout face à l'insupportable de l'aléa médical procédant d'un acte non fautif. Dans l'ordre préventif l'imposition de normes thérapeutiques codifiées, présumées prudentes, normatives par une novation du "normatif" scientifique en "normatif" juridique, serait le passage d"un ordre à l"autre. Le juge devrait-il y lire les données actuelles impératives de la science ? Codifier des "bonnes pratiques" ne peut monter que de la profession. Le nominalisme bioéthique ne doit pas occulter la recherche d"un pouvoir normatif véritable.

Résumé
Des patients consommateurs de soins, surabondamment abreuvés d'informations médicales médiatisées, encouragés à exiger toujours plus d'efficacité et de sécurité, des médecins soucieux de respecter les normes et les référentiels qui dictent leurs décisions et attentifs à ne pas déroger aux avis jurisprudentiels qui jalonnent leur responsabilité, quelle sera la médecine française du XXI ème siècle ? Les embarras du Comité National d'Ethique à formuler des recommandations sur "le consentement éclairé des personnes qui se prêtent à des actes de soins et de recherche" (recommandation CCNE N° 58 du 12-06-98) traduisent bien la difficulté de notre société à passer de sa tradition latine d'une éthique médicale de style téléologique qui met en premier plan le principe de bienfaisance, à une éthique médicale de style déontologique, qui semble nous arriver par l'influence nord-américaine. Elle met au premier plan le principe du respect des personnes tenues pour des sujets moraux autonomes. La société française parviendra t-elle à élaborer un modèle où coexistera un accès de tous les citoyens à une gestion responsable de leur vie et de leur santé et une relation de confiance personnalisée entre le patient et son médecin dans la tradition humaniste de notre culture ? ...et le cadre nécessairement contraignant d'une "éthique des choix collectifs" (recommandation CCNE N° 57 du 20-03-98)

Séance du mercredi 25 novembre 1998

NOUVEAUTES EN CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain DELOCHE

Résumé
L'opération de Ross consiste à remplacer la valve aortique pathologique par la valve pulmonaire du patient et à reconstruire la voie pulmonaire par une homogreffe. La pénurie d'homogreffe limite considérablement le développement de cette techique en particulier dans les pays en voie de développement pour lesquels cette opération est souhaitable. Nous avons modifié l'opération de Ross en développant une technique de réparation autologue de la voie pulmonaire qui consiste à réanastomoser directement le segment restant du tronc de l'artère pulmonaire à l'infundibulum, et à revalvuler ce néo-conduit par une "monocusp" façonnée à partir de ce tronc pulmonaire. Trente patients ont été opérés depuis mars 1996 à l'hôpital Broussais et dans d'autres Centres avec un résultat excellent à court terme : aucune mortalité, excellent fonctionnement des valves aortiques, valves pulmonaires non sténosantes et fuites modérées. Un seul patient (le premier de la série) a été réopéré pour fuite pulmonaire importante.

Résumé
Le vieillissement considérable de la population, l'amélioration continue des techniques permettent aujourd'hui la chirurgie cardiaque chez le sujet âgé, au prix d1un risque opératoire raisonnable. Les résultats gratifiants observés conduisant à recommander l'investigation cardiologique précoce, à discuter le bénéfice individuel procuré, et les problèmes posés pour le malade et la société.

Résumé
Le système HeartPort permet d'effectuer des CEC sans ouvrir le thorax. Il permet la chirurgie coronaire par de petites incisions thoraciques de quelques centimètres. Une étude prospective randomisée a été menée pour comparer les résultats immédiats et à moyen terme, des pontages mammaires sur l'interventriculaire antérieure (IVA) effectués par voie conventionnelle (sternotomie médiane) ou par cette nouvelle voie d'approche.

Résumé
Les techniques de la réparation des anévrysmes de l'aorte ascendante (A.A.A) sont nombreuses :





- Remplacement valvulaire aortique ou conservation de la valvule,





- Type de valve en cas de remplacement valvulaire aortique (R.V.A),





- Implantation directe ou indirecte des artères coronaires.





Les indications respectives de chaque technique seront rapportées.

Résumé
Depuis quelque temps déjà, la robotique est entrée dans le domaine chirurgical qui permet le repérage précis de structures anatomiques et le positionnement semi-automatique d'électrodes, de guides et autres fibroscopes. Une nouvelle étape vient d'être franchie avec la téléactivation d'instruments chirurgicaux introduits par des orifices pariétaux étroits et capables d'exécuter sous la direction du chirurgien les actes les plus complexes dans les sites les plus difficiles d'accès. Cette technologie ouvre des perspectives nouvelles à la chirurgie de demain dont l'ambition est d'être de plus en plus précise et de moins en moins "invasive".

Séance du mercredi 9 décembre 1998

SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-François HENRY

Résumé
C'est une maladie grave. Nous avons opéré 549 cas d'adénomes corticotropes entre 1966 et 1995 (508 maladies de Cushing et 41 syndromes de Nelson, dont 10 % pédiatriques), tous par voie trans-sphénoïdale. L'IRM est plus apte à la détection d'un microadénome que le scanner (53 % de certitude contre 26 % ), mais l'imagerie ne peut détecter des tumeurs dont le diamètre est inférieur à 2 ou 3 mm. Le cathétérisme des sinus pétreux a été proposé mais cette méthode a peu de valeur pour localiser avec certitude la situation hypophysaire du microadénome qui pourrait conduire à une hémihypophysectomie. Sur 395 cas suivis, la guérison immédiate a été obtenue chez 75 % des patients sous forme d'un hypocortisolisme dans 80 % des cas et d'un eucortisolisme dans 20 %. Si l'imagerie est positive, la guérison survient dans 95 % des cas ; si elle est négative, l'exploration hypophysaire trouve un adénome dans 65 % des cas. Chez les patients étiquetés "guéris", une récidive est survenue dans 11,5 % des cas, après 1 à 13 ans ; elle est plus fréquente chez les patients qui sont en eucortisolisme immédiat. On peut, en cas d'échec de la chirurgie hypophysaire, proposer les traitements médicaux (espérant voir apparaître un microadénome permettant un nouveau geste chirurgical hypophysaire), la radiothérapie hypophysaire (plus focalisée que classique), l'hypophysectomie totale (difficile à proposer chez le sujet jeune) et la surrénalectomie bilatérale avec le risque de voir se développer un syndrome de Nelson dans 10 à 15 % des cas.

Résumé
La chirurgie de l'hyperparathyroïdie primitive selon les techniques conventionnelles donne des résultats fonctionnels excellents, avec un taux de guérison définitive supérieur à 90 %. Plusieurs études ont démontré que la parathyroïdectomie endoscopique peut être conduite avec une relative facilité, même si la technique n'est pas encore standardisée. Les chirurgiens restent partagés sur l'opportunité de l'insufflation, la voie d'abord et les résultats esthétiques. Nous proposons une très courte insufflation (2 min) qui ne donne pas d'emphysème du cou. Nous avons opéré par cette technique, en quinze mois, 43 malades avec une hyperparathyroïdie primitive. L'imagerie préopératoire avait mis en évidence un adénome unique. Tous ont été opérés avec un contrôle peropératoire de la PTH 1-84 par chemoluminescence, dont le résultat était disponible 12 mn après l'ablation de l'adénome. Les patients présentant un goitre, des antécédents de chirurgie du cou, une suspicion de lésions multiglandulaires ont été exclus. Après un suivi postopératoire moyen de 8 mois, aucun cas de persistance ou de récidive de la maladie n'a été observé. Les avantages principaux sont : une diminution de la douleur postopératoire et un excellent résultat cosmétique.

Résumé
La laparoscopie semble s'imposer pour la surrénalectomie. Ses indications et résultats par rapport à l'abord conventionnel sont évalués à partir d' une enquête prospective menée auprès de 125 chirurgiens membres de l'AFCE pour une étude prospective en 1997. Dix-sept équipes ont répondu (21,5 %) aux questions sur le nombre de surrénalectomies, les indications, les voies d'abord, les difficultés opératoires, les complications et les résultats postopératoires. 247 observations ont été recueillies ; (coelioscopie : 172 patients (70 %), abord conventionnel : 75 patients (30 %)) . Résultats ; les indications privilégiées de la voie d'abord coelioscopique sont les tumeurs de taille inférieure à 9 cm, les adénomes de Conn et de Cushing. De nombreuses équipes restent réticentes à opérer des tumeurs néoplasiques (20 laparotomies vs 7 c|lioscopies), ainsi que les phéochromocytomes (27 vs 34). L'âge des patients et le stade ASA ne modifient pas la voie d'abord. Une conversion a été nécessaire dans 5,23 % des cas. Les principales difficultés de la coelioscopie sont dues à une mauvaise exposition de la glande ou à un saignement peropératoire. Ses complications spécifiques sont des plaies d'organes (duodénale ou urinaire). Les complications hémorragiques, la durée opératoire, le nombre total de complications et le nombre de décès sont comparables.

Résumé
Depuis 1993, le diagnostic de cancer médullaire familial de la thyroïde (FCMT) est établi par la mise en évidence de mutations du proto-oncogène RET. Le fichier du Groupe d'Etude des Tumeurs à Calcitonine (G.E.T.C) a permis d'analyser les constatations anatomopathologiques et les résultats de la chirurgie chez 71 patients opérés avant l'âge de 20 ans par les membres de l'AFCE. Tous faisaient partie de familles connues de NEM II ou FMTC et étaient porteurs de la mutation familiale. Tous avaient une calcitonine (CT) basale (n<10pg/ml) et/ou stimulée après injection de pentagastrine (Test pg : n<30 pg/ml) anormale. Tous ont eu une thyroïdectomie totale (critère d'inclusion). Un geste ganglionnaire a été associé dans 61 cas : 9 prélèvements isolés et 52 curages ganglionnaires. L'examen anatomo-pathologique a visualisé un CMT dans 66 cas (93 %), multifocal dans 54 cas, associé à une hyperplasie des cellules C (HCC) dans 50 cas. L'HCC était isolée dans 6 cas. Un envahissement ganglionnaire a été trouvé dans 4 cas. Une absence de guérison (test pg positif) postopératoire ou à distance a été observée dans 6 cas. Le geste ganglionnaire peut être considéré comme inadapté dans 5 de ces 6 cas. La morbidité récurrentielle a été nulle. Six patients ont eu une hypoparathyroïdie, transitoire dans 5 cas, définitive dans 1 cas. Dans cette série, il n'y a pas eu de chirurgie prophylactique puisque tous les patients présentaient des lésions histologiques des cellules C. Si l'indication d1une thyroïdectomie totale précoce n'est pas discutable, l'accord n1est pas encore fait sur l'âge auquel l1intervention doit être proposée, sur l'intérêt du dosage préopératoire de la CT et sur la nécessité d'associer systématiquement un curage ganglionnaire en cas de chirurgie prophylactique.

Résumé
369 cas de NEMI ont été colligés. 183 autres sont soit génétiquement porteurs du gène, soit en cours d1investigation, soit connus mais aux données non communiquées. 172 patients étaient porteurs d'une atteinte pancréatique (56 %), gastrinomes isolés (n=85 ; 49 %), insulinomes isolés (n=24 ; 14 %) glucagonomes isolés (n=8 ; 5 %), vipomes isolés (n=4 ; 2 %), autres tumeurs isolées (n=11 ; 6 %) associations tumorales (n=40; 24 %). L'atteinte pancréatique a été révélatrice dans 35 % des cas, synchrone dans 33 % et secondaire dans 32 %. Les patients atteints de gastrinomes isolés étaient significativement âgés de 10 ans de plus que les autres (45 ans versus 35 ans) et leur sex ratio était à l'inverse des autres tumeurs où la prépondérance était féminine (75 % pour les insulinomes). 23 % des patients étaient porteurs de métastases hépatiques et ganglionnaires. 85 % étaient de découverte synchrone, 65 % des patients porteurs d'une tumeur pancréatique ont été opérés et parmi eux 65 % ont fait l'objet d'une chirurgie d'exérèse métastatique dans le même temps. 51 % ont fait l'objet d'énucléation, 20 % de pancréatectomies subtotales, 10 % de totales. Parmi les gastrinomes, 43 % ont eu une gastrectomie totale, 18 % une gastrectomie partielle, 1 % une vagotomie-pyloroplastie. 7 % une antrectomie-vagotomie, 3 % une résection du grêle, et 6 % un autre geste. Dans 43 % des cas, ce geste sur l'organe cible a précédé la chirurgie pancréatique.











La survie actuarielle était de 88±3 % à 5 ans pour les 172 cas de tumeurs pancréatiques, de 86±3 % pour les gastrinomes, de 94±4 % pour les insulinomes, de 100 % pour les glucagonomes, de 91±5 % pour les autres tumeurs (somatostatinomes, Ppomes,tumeurs non sécrétantes). Les patients atteints de gastrinomes se différenciaient par leur âge plus élevé et par leur équilibre homme/femme. L'atteinte pancréatique grève le pronostic des NEMI surtout dans la catégorie des glucagonomes et tumeurs diverses.

Séance du mercredi 20 janvier 1999

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 4 novembre 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
De 1991 à 1997 nous avons traité par drainage percutané 32 malades consécutifs avec pancréatite aiguë grave (RANSON = 4,6) et nécrose pancréatique infectée (BALTHAZAR grade E=68 %, grade D = 32 %). Nous avons utilisé des cathéters de VAN SONNENBERG modifiés de calibre 24 F avec lavage continu et système de connexion permettant l'évacuation des débris nécrotiques. Le drainage a été installé en moyenne au 23 ème jour et laissé en place pendant en moyenne 43 jours. Cinq malades sont décédés, 16 malades ont présenté des complications et 6 ont nécessité une intervention secondaire dont 2 nécrosectomies. Le taux de succès global a été de 78 %. Le drainage percutané par cathéter de 24 F est une alternative intéressante à la chirurgie dans les nécroses pancréatiques infectées.

Résumé
C'est une voie d'abord antérieure verticale médiane, tracée sur le genou fléchi. Un décollement est nécessaire, profond, sous le fascia préquadricipital et poussé loin en dedans. Une arthrotomie interne en L renversé permet la libération des épiphyses fémorale et tibiale et le basculement de la rotule vers le dehors. La section de l'aileron rotulien externe est possible par cette voie. L'intérêt de cet abord est la préservation des quatre chefs du quadriceps et de la vascularisation de la rotule. Notre expérience sur 117 genoux (103 prothèses APS et 14 prothèses WALLABY) montre que la force musculaire du quadriceps est rapidement récupérée. Le centrage de la rotule est satisfaisant. Cette voie d'abord met en principe à l'abri des nécroses profondes et des fractures de fatigue de la rotule. Mais une hémostase minutieuse est nécessaire pour éviter l'hématome post-opératoire. Toutes les arthroplasties ont été effectuées sans garrot.

Résumé
L'un des écueils majeurs des exentérations pelviennes totales avec périnéectomie est le comblement de la cavité pelvienne. Celle-ci est à l'origine d'une morbidité tenace, qui aboutit souvent à la cachexie et à la mort. Les auteurs ont utilisé un lambeau libre de grand dorsal revascularisé par anastomose sur les vaisseaux fémoraux. Ce lambeau apporte une masse musculaire favorable au comblement et à la cicatrisation de la cavité pelvienne, et aussi une palette cutanée qui permet de reconstituer la peau périnéale. Trois observations leur ont permis de décrire la technique et les particularités de ses détails.

Résumé
Les échecs de l'intervention de NISSEN sont définis comme la récidive des troubles initiaux ou l'apparition d'effets secondaires indésirables. Vingt patients réopérés par coelioscopie (1993-1998) ont fait l'objet de cette étude : 14 femmes et 6 hommes, d'âge moyen 56 ans. L'intervention initiale a été réalisée 3 fois par laparotomie, 17 fois par coelioscopie, 13 fois dans notre service. Les symptômes (dysphagie, douleurs, pyrosis, plénitude épigastrique), responsables d'une restriction alimentaire et d'un amaigrissement, sont rapprochés des lésions rencontrées, isolées ou associées : récidive (30 %), ascension intrathoracique du montage (30 %), sténose fonctionnelle par torsion axiale de l'estomac (30 %), slipped-Nissen (5 %), gastroparésie (10 %). Leurs causes sont étudiées en recherchant la part de l'abord coelioscopique et les principes de la réintervention sont exposés. Les résultats ont comporté une mortalité et une morbidité opératoire nulles, une conversion (thoracoscopie) a été nécessaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 7 jours, la morbidité postopératoire a consisté en un hémothorax traité par drainage. Les résultats à distance (recul moyen de 30 mois) varient suivant qu'on les considère sur le plan fonctionnel (90% de bons résultats) ou sur le plan anatomopathologique (50 %). Les anomalies les plus faciles à corriger ont été les malfaçons du montage responsables de dysphagie ; en revanche, le traitement de l'ascension intra-thoracique de l'estomac a été beaucoup plus décevant.

Résumé
Le film présente les divers temps opératoires d'une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel et cervical gauche fonctionnel chez une jeune femme de 23 ans opérée pour cancer papillaire (T2N1b). Ce cas est issu d'une série de 280 carcinomes thyroïdiens opérés de 1988 à 1997 au Centre Régional de Lutte contre le Cancer (Paul Strauss) de Strasbourg. Cette série est caractérisée par une forte prédominance de la variété papillaire (169 cas , 58,7 %) , des stades T2 de 1 à 4 cm (123 cas, 44 %). Deux-cent-sept des 241 cancers différenciés (80,2 %) ont été traités par thyroïdectomie totale ou quasi totale. Un curage ganglionnaire de nécessité a été réalisé dans 85 cas (80 % N+ globalement, 93 % N+ dans la variété papillaire). Sur cette série au suivi encore trop court, on observe 6 récidives locorégionales parmi les 241 cancers différenciés (2,5 %). Les décès par évolution cancéreuse sont étroitement liés à la variété histologique du carcinome et à l'âge des patients.

Séance du mercredi 28 octobre 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les complications neurologiques des arthroplasties par prothèse de la hanche ont fait l'objet de peu de publications, et pourtant elles sont loin d'être exceptionnelles et ne récupèrent pas toujours. Ceci conduit certains patients à rechercher une compensation financière à leur handicap. Le rôle de l'expert consiste généralement à apprécier les deux aspects du problème médico-légal : préjudice et responsabilité professionnelle. A partir d'une série de vingt-cinq cas qui ont fait l'objet d'expertises, les auteurs analysent les différents aspects de cette pathologie iatrogène.

Résumé
La compression chronique du nerf pudendal dans la fossette ischio-rectale (syndrome du canal d'Alcock) est responsable d'une névralgie périnéale. Évoquée par la recrudescence des douleurs en position assise et leur tonalité à type de brûlures ou de dysesthésies, l'étiologie neurologique est confirmée par les explorations électrophysiologiques périnéales. Les infiltrations (sous repérage radioscopique du nerf à l'épine ischiatique ou sous contrôle tomo-densitométrique dans la fossette ischio-rectale) sont en règle essayées de première intention. La neurolyse chirurgicale proposée en cas d'atteinte strictement unilatérale est efficace deux fois sur trois.

Résumé
Les algies périnéales essentielles ont longtemps posé d'importants problèmes diagnostiques et thérapeutiques aux praticiens. La population de patients, répartie et ballottée au sein de diverses consultations, décrit une symptomatologie univoque dont les deux principales caractéristiques sont la majoration ou le déclenchement exclusif des douleurs lors de la position assise et leur siège dans le territoire du nerf pudendal. La technique chirurgicale de libération-transposition du nerf pudendal par voie transglutéale, que nous avons mise au point il y a douze ans, nous a permis, sur plus de 200 opérés d'améliorer ou de guérir 65 % d1entre eux. Un diagnostic plus précoce devrait améliorer ces résultats.

Résumé
L'exérèse par énucléation ou résection est le traitement de choix des insulinomes pancréatiques. Elle nécessite une laparotomie. Les répercussions locales et générales de cette dernière pourraient être évitées par la vidéo-endoscopie, lorsque l'insulinome a pu être localisé avec précision (à cet égard l'écho-endoscopie est pour nous le procédé le meilleur), qu'il est apparemment unique et siège sur une partie accessible de la glande pancréatique. Quatre observations récentes nous ont montré que l'énucléation et la résection caudale étaient réalisables sous contrôle vidéo-endoscopique, avec succès pour le contrôle de l'hypoglycémie, au prix d'une fistule pancréatique, complication malheureusement fréquente dans la chirurgie de l'insulinome. L'échographie per-opératoire serait de nature à faciliter l'exploration par vidéo-endoscopie. Le bénéfice sur les suites opératoires est spectaculaire en l'absence de fistule pancréatique.

Séance du mercredi 14 février 1996

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les greffes combinées relèvent à l’heure actuelle d’indications rares et spécifiques. Nous présentons ici les résultats à 5 ans d’une triple greffe cœur-rein-pancréas réalisée en urgence chez un malade atteint d’une cardiomyopathie primitive parvenue au stade terminal et d’une glomérulopathie diabétique traitée par dialyse. Le fonctionnement des organes est satisfaisant à ce jour avec une bonne fonction cardiaque et rénale et un équilibre du diabète. Un seul épisode de rejet cardiaque isolé, est à signaler au 15ème jour post-opératoire. La reprise de l’activité professionnelle a été possible dès la fin de la 1ère année post-greffe. Le succès de cette greffe est à mettre au crédit d’une approche homogène multi-organes tout au long des périodes pré-, péri- et post-opératoires.

Séance du mercredi 10 octobre 2018

Chirurgie pédiatrique : Hommage au professeur Michel Robert
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : François VARLET (Saint-Etienne), Christine GRAPIN-DAGORNO (Paris)

Résumé
La chirurgie infantile (sous-section 54-2 du CNU) est définie par l’âge des patients et non par leur pathologie. Elle est scindée en chirurgie viscérale et chirurgie orthopédique, avec une évolution vers la sous-spécialisation.
L’organisation de la pratique est assez complexe.
En effet, il existe des pathologies très fréquentes et ne nécessitant pas de plateau technique spécialisé. D’autres ne se conçoivent que dans un environnement pédiatrique spécialisé multidisciplinaire.
Il existe par ailleurs des interventions complexes ne pouvant être réalisées que par les seuls chirurgiens pédiatres, même sans nécessité d’un environnement particulier.
Enfin, certaines pathologies rencontrées dans le cadre de l’urgence, semblent identiques à celles de l’adulte et sont réalisées par des chirurgiens non spécialisés.
La répartition de cette activité fait appel à la notion de niveaux, tel qu’élaborés par le SROS.
Le niveau 3 correspond au centre de recours : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, ensemble de la pathologie chirurgicale pédiatrique H24.
Le niveau 2 correspond aux centres spécialisés : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, pathologie courante de l’enfant sans nécessité d’un plateau technique lourd, en particulier sans réanimation.
Le niveau 1 correspond aux centres de proximité non spécialisés : chirurgiens et anesthésistes non spécialisés, activité mixte adultes-enfants, pathologie non spécialisée de l’enfant (urgences notamment).
On pourrait y ajouter le niveau 0, c’est-à-dire les centres sans activité pédiatrique.
Afin de structurer cette organisation, et d’assurer la qualité et la sécurité des soins de l’enfant, la constitution de réseaux de chirurgie pédiatrique dans le cadre des ARS apparaît nécessaire, avec un double objectif : délimitation du domaine exclusif de la chirurgie pédiatrique, élaboration et contrôle des conditions que doivent remplir les non-spécialistes dans le cadre de l’urgence (formation spécifique, appartenance effective à un réseau de chirurgie pédiatrique).

Résumé
Le réseau de chirurgie pédiatrique de la région de Midi-Pyrénées a été créé en 2011 par L’ARS. Il répondait à la fois à un besoin d’organisation et de sécurisation de cette chirurgie au niveau d’une région. Entre 2005 et 2009, l’ARH a mis en place un Comité d’Organisation Régionale qui a commencé par faire une enquête auprès de tous les établissements publics et privés sur leur activité pédiatrique ainsi que sur les moyens humains et techniques dont ils disposaient, aussi bien en chirurgie d’urgence que réglée. Parallèlement, ce comité a défini ce que devait être les divers types de centres de Proximité, de Spécialité et de Recours en ayant pour but de pérenniser la chirurgie de proximité, de sécuriser cette chirurgie en exigeant des moyens humains et techniques et de définir le périmètre d’activité des chirurgiens et anesthésistes sur un territoire comprenant 8 départements. En fonction de l’enquête, l’ARS a labellisé un certain nombre de centres dans chacune des 3 catégories pour une ou plusieurs spécialités.
L’évaluation par le PMSI, 7 ans plus tard, permet de constater que la sécurisation de la chirurgie pédiatrique est en train de s’effectuer puisque l’activité pédiatrique des centres non labellisés à diminuer de 40% au profit des centres labellisés. Par ailleurs, il persiste une activité pédiatrique ciblée sur l’ensemble de la région. Enfin, le respect de la non-intervention chez des enfants de moins de 1 an dans les centres de proximité et l’acceptation du périmètre d’activité par les chirurgiens et anesthésistes participent à cette sécurisation.
Cependant, l’évolution démographique médicale et chirurgicale ainsi que la centralisation régionale, pourraient remettre en cause ce réseau.

Résumé
Il y a actuellement officiellement 524 Chirurgiens pédiatres en France répertoriés par le Conseil de l’Ordre dont 379 en milieu hospitalier (très majoritairement en CHU) et 75 en activité libérale.
La spécialité est séparée en chirurgiens viscéraux et orthopédistes ; il existe quelques plasticiens pédiatriques exclusifs. La parité est atteinte avec une majorité de femmes chez les moins de 45 ans. La proportion de femmes est cependant plus faible chez les orthopédistes. Seuls 25 % des postes universitaires sont actuellement occupés par des femmes.
La moitié des chirurgiens exerçants l’orthopédie est originaire de la « filière adulte ».
88 % des chirurgiens pédiatres sur le territoire sont originaires de France. Lille et Paris sont les 2 plus grands sites de formation.
La moyenne nationale de chirurgiens pédiatres pour 100 000 habitants de moins de 20 ans est de 3,20. Seules l’Ile de France, la région Rhône Alpes et la région PACA atteignent ou dépassent ce taux. La nouvelle Aquitaine est particulièrement sinistrée.
Une moitié des CHU atteint l’effectif préconisé de 10 Plein temps. Beaucoup n’ont pas la parité universitaire ortho/viscéral. L’analyse par région met en évidence de grandes inégalités. Les structures privées sont l’apanage des grandes villes de même que les Centres non universitaires dont, seule la moitié, dépassent l’effectif de trois pleins temps.
Les départs à la retraite sont approximativement constants à 10 par pour les prochaines années. Un grand nombre de postes hospitaliers et surtout universitaires seront vacants sans relève identifiée.
Jusqu’en 2016, le nombre d’internes entrant dans la filière était aux alentours d’une douzaine. La réforme nous a permis de flécher 23 postes par an pour le nouveau DES.

Résumé
La réforme du 3ème cycle des études médicales, mise en application depuis novembre 2017, s’applique à la Chirurgie Pédiatrique comme aux 11 autres DES de spécialités chirurgicales.
Une grande part du contenu de la réforme n’est autre que la mise à profit de la puissance de la numérisation pour l’enseignement des étudiants de 3éme cycle, en particulier grâce à la Plateforme Numérique des Disciplines (PND).
C’est le cas de la mise en ligne des cours sous forme de diaporamas sonorisés disponibles en permanence, du e-Livret de l’interne où sont relevés, non seulement les diplômes, présentations orales, articles publiés, et le relevé exhaustifs de toutes les interventions auxquelles il a participé, mais aussi l’encadrement et les évaluations des internes, beaucoup plus étroits qu’auparavant.
A l’inverse, La Filiarisation, avec le choix de la spécialité chirurgicale dès le début de ce nouvel internat, apparaît comme le choix stratégique majeur de la réforme. La Filiarisation est certainement un bon outil pour adapter le nombre d’internes formés à la démographie de la spécialité et aux besoins de Santé Publique. Cependant, en plaçant d’emblée les internes dans une spécialité choisie au décours de l’Examen National Classant – et malgré la persistance du droit au remords et la programmation de stages « Hors Filières » – la Filiarisation les engage d’emblée « sur des rails » d’où ils ne regardent plus les autres spécialités. Nous avons constaté cette année la raréfaction des internes de spécialités chirurgicales d’Adulte dans les services de Chirurgie pédiatrique. Or, la mobilité des plus jeunes collaborateurs est une source essentielle d’enrichissement mutuel des spécialités chirurgicales. Il nous faut donc encourager la curiosité des internes, et les inciter à choisir des stages dans différentes spécialités chirurgicales, sous peine que chacune d’entre elles ne s’affaiblisse en s’isolant.

Résumé
Les soins aux enfants et aux adolescents n’ont été considérés spécifiquement qu’en 2004 dans la circulaire d’élaboration des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) de 3e génération. La chirurgie pédiatrique y apparait pour la première fois avec la définition de 3 niveaux de soins, en fonction des compétences offertes, définissant les limites d’âge et le type de pathologie pouvant être pris en charge dans chaque niveau. Les SROS ont ensuite été revus puis sont devenus Plan Régionaux de Santé (PRS), révisés tous les 4 ou 5 ans, la dernière version étant de Janvier 2018 après la Loi de Modernisation de notre système de soins.
Cependant la déclinaison régionale de ces directives ministérielles est toujours inégale d’une région à une autre. Les Agences Régionales de Santé (ARS) ayant un regard sur le secteur public et privé ont un pouvoir de contrôle mais l’organisation de la chirurgie pédiatrique n’est pas systématiquement envisagée et les niveaux définis ne sont pas souvent respectés.
La dernière Convention d’octobre 2016, instaurant le « parcours de soins pédiatrique », aboutit à une confusion entre médecin référent, médecin généraliste et pédiatre. Contrairement à d’autres pays européens, la spécificité de la prise en charge pédiatrique n’est pas officiellement reconnue en France.
Notre spécialité est mal connue et souffre d’un paradoxe : les chirurgiens pédiatres n’opèrent pas d’adultes mais les chirurgiens d’autres spécialités « d’adultes », même sans une formation minimale, peuvent opérer des enfants. Nous constatons régulièrement des retards de prise en charge, des gestes inappropriés et de véritables pertes de chance autant dans le secteur public que libéral.
Le développement d’un secteur libéral apparait lentement car les chirurgiens pédiatres sont encore peu nombreux : les contraintes structurelles sont lourdes et les cotations des actes ne sont pas favorables. On trouve de grands centres privés dans les plus grandes villes mais beaucoup de chirurgiens sont isolés.
Le « maillage » du territoire dans notre spécialité entraine un exercice multisite en périphérie d’un centre important afin de garder la possibilité de réaliser les actes les plus lourds ou chez les enfants les plus jeunes. Ces activités avancées permettent une prise en charge plus adaptée des enfants d’un territoire étendu, au prix d’une vie s’apparentant à celle d’un VRP pour le chirurgien.
C’est en fait paradoxalement la pression des assurances professionnelles qui pourrait faire évoluer la situation comme c’est déjà le cas en anesthésie. La télémédecine, les techniques mini-invasives et de RAC sont aussi des facteurs permettant le développement territorial de la spécialité.

Séance du vendredi 23 novembre 2018

Journée de la Recherche Clinique Chirurgicale 2018
Les Cordeliers

Séance du mercredi 5 décembre 2018

Vers une chirurgie biologique ? Promesses et perspectives
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Alain-Charles MASQUELET (Paris)

Résumé
La technique de la membrane induite a révolutionné la prise en charge clinique et le traitement des pertes de substance osseuses diaphysaires. Ces vingt dernières années la recherche biomédicale s’est appliquée à élucider le mécanisme d’action de la membrane induite à grand renfort d’outils d’analyse cellulaire et moléculaire. La membrane induite est aujourd’hui perçue comme un épithélium pseudo-synovial richement vascularisé sécrétant de nombreux facteurs de croissance angiogéniques et ostéogéniques protégeant le greffon de la résorption. La littérature voit désormais émerger de nouvelles pistes de recherche sur la membrane induite reposant principalement sur les questionnements des chirurgiens orthopédistes. Est il possible de simplifier les deux étapes chirurgicales de la technique à l’aide d’une membrane alternative ? Quel est le rôle tenu par la membrane dans la survenue des échecs thérapeutiques ? Les propriétés de la membrane induite peuvent-elles être accrues ? La communication tentera de répondre à ces questions en s’appuyant sur l’analyse de la littérature et de données expérimentales, de façon à apporter un éclairage exhaustif des attentes actuelles et futures sur la technique de la membrane induite.

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Résumé
En environnement dégradé, la perte de substance osseuse constitue une perte de chance additionnelle pour le patient en situation d’accès aux soins précarisée. Si nombre de procédés de reconstruction osseuse restent inaccessibles, la technique de greffe sur membrane induite (TMI) ne requiert que la disponibilité du « ciment » nécessaire à la confection de l’entretoise. L’avènement de la pratique des lambeaux de couverture des membres en ambiance précaire a ouvert le champ du recours à ce procédé.
Une étude franco sénégalaise conduite à l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) de 2007 à 2011 est ici rapportée. Vingt-deux procédures de TMI ont été réalisées, dont 15 au segment jambier. Ces dernières ont été comparées avec 15 greffes Inter Tibio Fibulaires réalisées pour indications similaires durant la même période. Les autres sites concernés étaient le fémur 4 fois, le cou-de-pied 2 fois et l’humérus 1 fois. L’âge médian était de 34 ans avec une prévalence masculine de 75%. La perte de substance osseuse mesurait en moyenne 4,4 cm : elle était primitive 8 fois et secondaire 7 fois. L’occurrence septique a été mise en évidence 13 fois sur 15. En moyenne, 5 interventions par patient ont été nécessaires. Quatorze patients sur 15 ont bénéficié d’une couverture par lambeau fascio-cutané (78%) ou musculaire (22%) pédiculé. La consolidation du foyer a été obtenue dans 75% des cas, dans un délai de 6 à 9 mois. La qualité du cal osseux et de la fonction a été évaluée à l’aide d’une classification simplifiée développée à l’HPD.
Les résultats de cette expérience restent impactés par la situation dite « de précarité », notamment en raison de difficultés de respect des délais souhaitables de prise en charge, et d’accessibilité à une antibiothérapie adaptée. Ces résultats témoignent cependant de la faisabilité de la TMI en environnement contraint, et de l’intérêt d’une indication posée en première intention. Cette technique est ainsi utilisée de longue date dans les formations chirurgicales de l’avant françaises au profit des patients pris en charge dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations, mais son évaluation reste problématique du fait d’un suivi aléatoire dans ce contexte particulier.

Résumé
La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.

Résumé
La technique de la membrane induite a acquis droit de cité dans l’arsenal des procédés destinés à reconstruire une perte de substance osseuse. Décrite à l’origine, principalement, pour les pseudarthroses infectées de jambe, la technique a été progressivement étendue à tous les os longs, soit pour la reconstruction d’un segment manquant, quelle que soit l’étiologie, soit pour consolider une pseudarthrose aseptique rebelle sans perte de substance.
Au-delà du prérequis nécessaire de l’opération de débridement-excision, les diverses modalités pratiques actuelles sont discutées :
- le mode de stabilisation temporaire ou définitif (clou, clou transitoire, fixateur externe, plaque..)
- la forme de l’entretoise en ciment : monobloc, en billes, tuiles enveloppantes
- le matériau de comblement : autogreffe spongieuse, allogreffe, segment de fibula non vascularisée, os pulvérulent issu du RIA…
Les développements entrevus concernent les promesses de la bio ingénierie osseuse qui restent toutefois difficiles à concrétiser et l’application à d’autres régénérations tissulaires.

Séance du vendredi 14 décembre 2018

Journée du Forum de Recherche Chirurgicale 2018

Séance du mercredi 19 décembre 2018

Séance commune avec la SOFCOT
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe ROSSET (Tours)

Résumé
Pierre Dionis, né à Paris en 1643, était le fils de Pierre Dionis (1612-1687), menuisier ordinaire des bâtiments du Roi, et un cousin germain de François Mauriceau (1637-1709), illustre maître chirurgien parisien et l'un des fondateurs de l'obstétrique moderne.
Devenu maître chirurgien juré, Pierre Dionis fut, à partir de 1673, démonstrateur d'anatomie au Jardin du Roi ou « Jardin royal des plantes médicinales » (dit communément Jardin des Plantes, ancêtre du Muséum national d’histoire naturelle) créé à Paris en 1635, où des cours de botanique, d'anatomie, et de chimie étaient dispensés de manière indépendante de la Faculté et relevant directement du Roi.
En 1680, Pierre Dionis devint « chirurgien ordinaire » de Marie-Thérèse d’Autriche (1638-1683), épouse de Louis XIV et reine de France. Il fut ensuite « premier chirurgien de Madame la Dauphine », c'est-à-dire de Marie Anne de Bavière (1660-1690), ayant épousé en 1680 le dauphin Louis de France (1661-1711), fils aîné de Louis XIV. Puis en 1707, il fut nommé « premier chirurgien de Madame la duchesse de Bourgogne », c'est-à-dire de Marie Adelaïde de Savoie (1685-1712), devenue dauphine en épousant en 1697 Louis de France (1682-1712). Enfin, en 1713, il devint « accoucheur de la duchesse de Berry », c'est-à-dire de Marie Louise Élisabeth d’Orléans (1695-1719), fille de Philippe d’Orléans, futur Régent, ayant épousé, en 1710, Charles de France, duc de Berry (1686-1714).
Le premier des ouvrages de Pierre Dionis qui assurèrent sa notoriété est "L’anatomie de l’homme, suivant la circulation du sang & les dernières découvertes démontrée au Jardin royal", illustré de planches gravées sur cuivre, paru à Paris en 1690 (in-8°, 550 p.), le titre faisant référence à la querelle sur la circulation du sang, qui était alors toujours d'actualité ; le succès de cet ouvrage fut considérable avec de multiples éditions plusieurs traductions. Son deuxième ouvrage fameux est le "Cours d’opérations de chirurgie, démontrées au Jardin royal", également illustré de planches gravées sur cuivre, paru à Paris en 1707 (in-8°, 746 p.), et qui connut un succès encore plus important si l'on en juge au nombre de rééditions posthumes, assurées par Georges de La Faye (1699-1781), professeur et démonstrateur royal en chirurgie, devenu directeur de l’Académie royale de Chirurgie.
Pierre Dionis décéda en 1718, trois ans après la mort de Louis XIV et la fin du "Grand Siècle" ; son cursus et son œuvre en font une des figures majeures qui contribuèrent à la reconnaissance progressive de la chirurgie et à la création de l'Académie royale de Chirurgie en 1731.

Résumé
Édouard Kirmisson est né à Nantes le 18 juillet 1848 peu après les émeutes suivant la chute de la monarchie de juillet. Après des études secondaires au lycée de Nantes, il s'inscrit en 1863 à l'école de médecine de cette même ville. Externe après la 1ere année il est nommé Interne puis prosecteur d'anatomie en 1869. Lors de la guerre de 1870 il est enrôlé comme Aide Major au 1er bataillon de Loire-Atlantique, mais après la guerre il décide d'aller à Paris poursuivre ses études.
UNE CARRIÈRE AU SERVICE DE LA CHIRURGIE
Prévenir, corriger et maintenir, sont les 3 mots d'ordre de cette époque qui marque la naissance de la chirurgie orthopedique tant sur le plan conceptuel qu'organisationnel ; certains pays dont les US étant plus avancés que la France . Nommé externe en 1873 puis interne des Hôpitaux de Paris en 1874,il occupera ensuite toutes les fonctions importantes jusqu'à la chefferie de service de l'hôpital des » Enfants Assistés « ,puis la 1ere chaire de clinique chirurgicale infantile et orthopedique aux « Engants Malades «  en 1901.il est président de la Société de Chirurgie de Paris en 1903 et du congrès de Chirurgie en 1913.
ÉDOUARD KIRMISSON UN PASSIONNÉ D'ENSEIGNEMENT ET UN AUTEUR PROLIXE
Sa journée commence donc par une intervention, se continue par sa grande visite avec un enseignement au lit du malade et sa matinée se termine en salle de cours pour sa leçon quotidienne . Avec près de 200 travaux scientifiques ses ouvrages fondamentaux sont le » traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale chez l'enfant » (1898) , « les difformites acquises de l'appareil locomoteur pendant l'enfance et l'adolescence » en 1902,ainsi qu'un » precis de Chirurgie infantile » en 1906. Il réforme les salles d'opérations et l'organisation des services de soins, isole différentes pathologies et met au point certains instruments.
ÉDOUARD KIRMISSON PROMOTEUR DE NOTRE SPECIALITE
En 1891 il plaide pour la spécialisation en Chirurgie Orthopédique. Il fonde la Revue d'Orthopedie en 1890 et crée à Paris le 8 octobre 1918 lors du congrès de Chirurgie : la Société Française d'Orthopedie.

Résumé
Je souhaite vous présenter notre travail sur cette fracture de l’acetabulum car sa définition exacte est récente et qu’elle bénéficie des progrès de la technologie de façon évidente.
Il s’agit d’une fracture dont le mécanisme lésionnel est simple : une chute de sa hauteur chez un sujet de plus de soixante ans en général, provoque une protrusion et une ascension de la tête fémorale qui percute la cavité acétabulaire et provoque une fracture de la paroi antérieure, une fracture de la lame quadrilatère et, ce qui nous préoccupe le plus, une impaction médiale du toit du cotyle
Les données épidémiologiques vont à l’encontre de l’impression générale : il y a de plus en plus de fractures du cotyle dans notre pays, en raison de l’accroissement de leur nombre chez les sujets de plus de 60 ans. 3200 fractures en 2016 dont 2200 au-delà de 60 ans.
Son traitement chirurgical qui est souvent nécessaire bénéficie de trois avancées fondamentales :
-Une voie d’abord particulièrement adaptée
La voie de Stoppa que nous avons chipée à nos collègues gynécologues et modifiée pour en faire un accès endopelvien où le chirurgien est face à l’endopelvis ce qui lui permet de réduire le fragment impacté du toit et de réduire et maintenir la fracture de l’arrière fond.
-Une plaque supra pectinéale avec un renfort pour l’arrière fond
Que nous devons à nos collègues canadiens et qui nous permet une bien meilleure solidité de nos montages
-L’acquisition tridimensionnelle per opératoire et la navigation couplée
qui nous donnent la certitude de la qualité de notre réduction et de l’emplacement adapté de notre ostéosynthèse.
L’ensemble de cette démarche s’est faite assez vite :
-la définition de la fracture en 2014 : thèse de Thomas Aubert
-les débuts de la voie d’abord en 2014 ; Club Bassin Cotyle rencontre de Pierre Guy et Guillaume Riouallon
-L’acquisition 3D +navigation en 2016 article Amer Sébaaly
-L’utilisation de la plaque en 2017
-Le travail d’épidémiologie 2018 Elias Melhem et Gabbas
-La thèse de Lucas Chanteux en 2018 pour faire le bilan précoce
Tout ceci correspond à une petite révolution dans la conception de ces fractures du cotyle et de leur traitement qui n’aurait pas pu se faire sans le CBC qui est un lieu d’échanges indispensables et sans ma collaboration avec Guillaume Riouallon pour faire de mon service une école de cette chirurgie et un lieu d’étude et de recherche.

Résumé
Deux études multicentriques observationnelles continues sans modification des pratiques incluant plus de 1000 patients, ont été réalisées pour deux des fractures les plus fréquentes : les fractures trochantériennes de hanche, et les fractures de cheville. Les différents paramètres ont été analysés par étude statistique uni variée et multi variée. Une troisième étude a recensé sur 3 ans l’ensemble des faillites mécaniques d’ostéosynthèse des os longs, sachant toutefois la limite de cette étude dont l’exhaustivité est incertaine du fait de l’absence d’un codage diagnostic spécifique.
Les objectifs des études étaient d’évaluer les complications mécaniques de la fixation des fractures et d’analyser leurs causes. 8% de faillites ont été observées pour les fractures de hanche : au-delà du risque lié au type de la fracture, la qualité de sa réduction et du placement de la vis cervicale étaient significativement prédictifs du risque d’échec. Pour les fractures de cheville, 8% de faillites également ont été observées : le type de la fracture, la présence d’un diastasis tibio-fibulaire, l’âge, et le niveau d’autonomie étaient significatifs. Ces résultats ont été confrontés aux données actuelles de la littérature. Des recommandations de bonne pratique lorsqu’il existait un niveau de preuve suffisant ont été proposées.
Conjointement, l’étude de la typologie des plaintes en traumatologie squelettique confirmait l’importance de l’information des risques inhérents au traitement chirurgical. Une revue de la littérature internationale et nationale des plaintes a été réalisée. Pour la France, le statut juridique, la gestion des plaintes et les condamnations ont été précisées.

Résumé
Le CJO (Collège des Jeunes Orthopédistes) est une association qui fédère les orthopédistes en formation (internes, assistants et chefs de clinique) de France. Son rôle est de défendre les intérêts des internes et jeunes chirurgiens orthopédiques sur des thématiques communes comme la formation et la pédagogie, l’innovation et les pratiques professionnelles au quotidien.
Dans un contexte de réforme du troisième cycle et donc de l’enseignement des internes, la formation théorique sera réalisée notamment au moyen d’une plateforme en ligne. Nous savons que le contenu théorique de l’interne en chirurgie orthopédique s’articule autour de 11 modules (sciences fondamentales, hanche, genou, traumatologie…). Mais la présentation de la formation des jeunes chirurgiens au Canada nous a fait prendre conscience de l’importance pédagogique du savoir-être et faire savoir, finalement très peu abordée dans nos disciplines.
Cette présentation est organisée en 3 points :
1/ Savoir gérer son image professionnelle et son réseau social numérique :
Le jeune chirurgien est confronté à des vecteurs de communications modernes (réseau sociaux, publicité grand public) et son image professionnelle va donc être mise en avant. Quels sont les avantages de ces réseaux de communication, et surtout leurs limites par rapport à un cadre réglementaire et éthique ?
2/ Comment réaliser une présentation orale, avec brio et panache ?
Le jeune chirurgien doit plus que jamais faire connaître ses compétences et les transmettre, et le rôle de formateur aux plus jeunes est à disposition des chirurgiens hospitaliers comme libéraux. Ainsi, le développement de compétences orales et de techniques de présentation sont nécessaires pour pouvoir faire passer un certain nombre de message d’un point de vue pédagogique.
3/ Techniques modernes de management et gestion du travail en équipe :
Le jeune chirurgien va se voir confier des responsabilités au sein d’une équipe, pouvant aller jusqu’au statut de réel chef d’entreprise libéral. Les compétences managériales s’apprennent afin de développer son leadership.
L’objectif de cette conférence est de préparer l’interne et le jeune chirurgien au changement de paradigme qui menace : passer d’un paradigme clinique à un paradigme technique instrumental. Le CJO soutient que la compétence d’un chirurgien orthopédique et sa valeur professionnelle reste bien au-delà du seul geste chirurgical, et note que cette table ronde est transposable à toute spécialité chirurgicale.

Résumé
La décision médicale ne peut être réduite à cet instant crucial qui clôt la délibération et préfigure l’action, car l’ensemble de la démarche médicale se présente comme une véritable chaine décisionnelle dont tous les maillons sont importants. La finalité de la décision est d’énoncer le juste, c’est à dire la réponse la plus appropriée à une situation donnée. Il n’y a pas de décision juste sans l’empathie, qui permet au praticien de réfléchir sur son propre jugement en se plaçant du point de vue du patient. Se prémunir contre les mauvaises décisions implique désormais de recourir à la décision médicale partagée avec le patient et à la décision médicale élargie qui s’appuie sur la collégialité.
L’incertitude qui n’est qu’un des aspects sous lequel se déroule l’activité de soin justifie une approche de précaution.

Séance du vendredi 16 novembre 2018

Séminaire d’installation des jeunes chirurgiens
09h00-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Breil (Paris)

Résumé
L’installation en pratique libérale est un changement de paradigme pour les médecins.
Au cours de leur cursus hospitalo-universitaire, rien ne les a préparés à ce changement d’environnement, qui va exiger d’eux de devenir d’authentiques chefs d’entreprise.
Leur responsabilité va devenir personnelle, ils vont voir apparaître la notion de charges, et leurs revenus seront fonction de leur activité, de leur réussite, de leur compétence, mais également, du ratio chiffre d’affaire/charges intrinsèquement lié au choix de la structure dans laquelle ils auront choisi d’exercer.
L’objectif de ce séminaire est de préparer les candidats à l’installation à s’approprier ce nouvel environnement et à leur donner les clés et les « options avancées » à choisir d’emblée, afin de simplifier et d’optimiser la gestion de leur entreprise pour un exercice médical plus serein.

Séance du mardi 13 novembre 2018

LES JEUNES CHERCHEURS, LAURÉATS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
14h30-17h00, Académie Nationale de Médecine
Présidence : Christian CHATELAIN / Modérateur : Dominique FRANCO (Paris)

Résumé
L’objectif de notre étude était d’évaluer la tolérance de l’utérus à une ischémie froide (IF) prolongée après auto-transplantation (ATU) chez la brebis.
Quatorze ATU étaient réalisées au Laboratoire d’Analyses et de Recherches de Limoges entre Novembre 2015 et juin 2016: 7 brebis transplantées après 3 heures d’IF et 7 brebis après 24 heures d’IF. Le transplant était évalué macroscopiquement à ≥J8. Une analyse histologique de l’utérus et du signal apoptotique (technique TUNEL et immunohistochimie de la caspase 3) était effectuée avant le prélèvement utérin (témoin), après 90 minutes de reperfusion et à ≥J8.
Douze ATU étaient réalisées avec succès (12/14). Après 90 minutes de reperfusion, l’analyse histologique révélait une inflammation modérée de l’endomètre et de la séreuse utérine dans le groupe 3h d’IF, et une réaction inflammatoire importante dans le groupe 24 heures d’IF. Aucun signal apoptotique significatif n’était observé dans les 2 groupes. Sept brebis étaient vivantes à J8. Deux utérus étaient macroscopiquement et histologiquement viables avec contractions utérines après 3h d’IF et 3 après 24h d’IF. Un utérus était nécrosé dans chaque groupe.
L’utérus semble tolérer une IF prolongée avant sa transplantation. D’autres recherches sur le gros animal sont nécessaires pour confirmer ces premières données.

Résumé
La mutilation digitale, unitaire ou multiple, a un impact critique sur la fonctionnalité de la main avec une diminution importante de la qualité de vie des patients. La reconstruction échappe aux techniques avancées de reconstruction, et l’allotransplantation est ici contre-indiquée. L’expérience en bio-ingénierie de la face humaine a suscité l’application de cette approche à des greffons digitaux, comme nouvelle alternative.
Huit greffons humains de doigts longs ont été prélevés post mortem, avec leurs pédicules vasculaire, puis décellularisés avec succès par perfusion séquentielle de détergents et solvant polaire. L’éviction cellulaire a été confirmée par histologie standard, avec diminution significative de l’ADN (95,3%, p<0.0001). La préservation structurelle de la matrice extra-cellulaire (MEC) obtenue, a été observée au niveau histologique, ainsi que dans le maintien d’une densité osseuse comparable avec les contrôles, et de propriétés mécaniques de l’ensemble digital. In vitro, des fibroblastes cultivées sur les matrices ont conservé un viabilité, avec distribution homogène. In vivo, la reperfusion sur receveur porcin a montré la perméabilité vasculaire durant 3 heures d’observation. Nous avons ainsi pu démontrer la possibilité de produire des matrices acellulaires de greffons digitaux, préservant leur MEC et un arbre vasculaire transplantable, premier pas vers une greffe immuno-compatible et ses applications cliniques.

Résumé
Le diabète de Type 2 (DT2) se caractérise par un défaut combiné de la sécrétion et de l’action de l’insuline. La chirurgie bariatrique et notamment le Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) ont montré des effets bénéfiques spectaculaires sur le contrôle glycémique remettant en perspective la prise en charge médicale du DT2. L’exclusion gastroduodénale induite par le RYGB améliore le métabolisme glucidique indépendamment de la perte de poids. Par ailleurs, les modifications du flux biliaire semblent également jouer un rôle. Cependant, les mécanismes sous-jacents ne sont pas clairs. A l’aide d’un modèle de RYGB chez le miniporc, nous avons montré que l'absorption intestinale du glucose est diminuée dans l’anse alimentaire (AL) dépourvue de bile. L'absorption du glucose était restaurée dans l’AL par l'ajout de bile, et cet effet était inhibé lorsque le co-transporteur actif sodium glucose 1 (SGLT1) était bloqué par la phlorizine. L’expression de SGLT1 restait conservée dans l’AL, cependant la teneur dans la lumière de l’intestin en sodium était nettement diminuée. L’ajout de sodium dans l’AL provoquait le même effet que la bile sur l'absorption du glucose. Elle augmentait également l’excursion glycémique postprandiale chez le miniporc au cours d’un repas test vigile. Cette diminution de l'absorption intestinale du glucose après RYGB a été confirmée chez l'Homme. Nos résultats démontrent que l’exclusion biliaire affecte le métabolisme postprandial du glucose par la modulation des co-transporteurs intestinaux sodium / glucose.

Séance du mercredi 9 janvier 2019

Séance solennelle
Descartes, 12, rue de l'École de médecine, 75006, Paris.
Présidence : Richard VILLET / Philippe MARRE

Séance du mercredi 16 janvier 2019

Section consultants experts « les indications opératoires : quelle stratégie d’expertise et quelle responsabilité pénale ? »
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : Jean-François MERCIER-Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Séance du mercredi 23 janvier 2019

Séance académique d'accueil des nouveaux académiciens
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateur : Philippe MARRE

Résumé
Objet d'une vindicte sans appel et/ou d'une admiration sans borne, Louis-Ferdinand Céline (1894·1961) est une figure complexe et contradictoire. Auteur oon seulement du Voyage au bout
de la nuit mais aussi de pamphlets antisémites qui lui vaudront d'être condamné après la deuxième gue rre mondiale, l'écrivain génial fut d'abord médecin et patient. Du syndrome de
Mézière contracté de manière héroïque sur le champ de bataille de la première guerre mondiale au paludisme rapporté d'Afrique, en passant par les fièvres puerpérales auxquelles il
consacre sa thèse et la « peste brune • dont il fut tenu pour un propagateur zélé, s'intéresser à la place de la maladie dans la vie et l'oeuvre de Céline offre une occasion unique d'en
peindre un portrait à la fois fidèle et contrasté.

Séance du mercredi 30 janvier 2019

Innovations en urologie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Sébastien CROUZET

Résumé
Le concept d'ultrasons thérapeutiques a été imaginé dès le milieu du 20 ème siècle mais c 'est dans les années 70 -80 que les premiers effets cliniques significatifs sont apparus grâce à la
tithotritie extra-corporelle. Puis, la destruction thermique de tissus par des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) a permis son développement expérimental puis clinique pour le
traitement du cancer localisé de la prostate. D'autres indications, utilisant différentes formes d'ultrasons, se développent pour traiter d' autres types de tissus pour des pathologies gynécologiques, neurologiques, ophtalmologiques ...
Le concept d'utilisation d'HIFU permet d'envisager un traitement conservateur de la prostate sans risque de dégradation ultérieure des tissus environnants comme cela peut exister après radiothérapie. Ce traitement ne coupe pas les ponts d'un éventuel traitement de rattrapage en cas d'échec. Ainsi, l'indication d'un traitement par HIFU peut être posée chez des patients, bien sélectionnés, présentant un cancer localisé de la prostate dont l'évolution ne justifie plus une simple surveillance active mais pas encore un traitement radical ou qui s'y refusent.
Dans la classification actuelle, il s'agit des patients à risque faible élevé et à risque intermédiaire favorable. Le développement des techniques d'imagerie concourt à une plus grande précision et à une diminution du volume traité, donc: des effets secondaires. Le grand avantage de ce traitement par rapport aux traitements radicaux, est la préservation de la fonction érectile chez des sujets jeunes et dans une forte proportion de cas de patients plus âgés. Un traitement par HIFU peut également être utilisé de façon focale dans les traitements de rattrapage après échec de radiothérapie.
Ces traitements font actuellement l'objet d'un financement dérogatoire (Forfait Innovation) couplé à une étude prospective qui compare HIFU et prostatectomie totale dans des situations
de primo traitement ou de traitement de rattrapage.

Résumé
Le traitement de la lithiase urinaire a considérablement évolué en 30 ans. Différentes techniques ont successivement révolutionné la prise en charge des cak uls. Tout d'abord la lithotritie
extra corporelle (LEC) dans les années 80, avec des lithotripteurs qui sont successivement devenus de plus en plus performants sur le rein en matière de repérage et de fragmentation jusqu'à un palier il y a une quinzaine d'année. La chirurgie percutanée (NLPC) est arrivée très vite en complément, permettant l'accès direct aux gros calculs. L'urétéroscopie (URS) a permis ensuite un traitement direct des calculs urétéraux grâce à la miniaturisation des endoscopes et a l'apparition de nouvelles énergies de lithotritie endoscopique : fragmentation balistique puis laser, remplaçant les ult rasons et les ondes de choc hydroélectriques . La chirurgie percutanée a vu alors son intérêt diminuer fin des années 90 du fait de ses risques et de l'apparition de l'URS souple. Progressivement l'URS souple s'est imposée avec l'apparition de la vision numérique supérieure à celle des fibrés, la diminution du diamètre des endoscopes et l'augmentation de puissance des lasers. Ainsi l'URS souple profitant du désintérêt de certa ins centres pour la LEC, a remplacé la LEC et la NLPC sur de nombreuses indications de calculs rénaux. Cette évolution a probablement été aussi poussée par les industriels et les modes de cotation des traitements. Au cours de ces dernières années la NLPC revient en force elle aussi grâce à des modifications technique : grâce à la position de décubitus dorsal remplaçant le décubitus ventral, grâce aussi à la miniaturisation de instruments avec la mini -percutanée et l'augmentation de puissance des lasers holmium qui, passant de 20 watts à 100 voire 120 watts (lasers d'énucléation prostatique). Ces lasers permettent une vaporisation et une aspiration des débris efficace sur les gros calculs du rein. Toutes ces techniques chirurgicales innovantes sont aussi dépendantes des progrès de la récupération rapide permettant une diminution des moyennes de séjours ; beaucoup de ces traitements sont faits en ambulatoire ou au cours d'hospitalisations de plus en plus courtes. Ces innovations ont bien sûr un coût pour les établissements, coût qui n'est pas toujours pris en compte par nos instances. Les innovations sont dépendantes des industriels et malheureusement des études de marché, il est par exemple dommage de voir que les industriels ont délaissé , pour l'instant, la recherche et le développement sur la LEC dans le domaine de la lithiase urétéral. Une technique extra corporelle, à résultat égal, ayant toujours une supériorité sur une technique endo corporelle .

Résumé
Dans les années 1980 l'apparition de la lithotripsie extra corporelle bouleverse la prise en charge de la lithiase urinaire. Cette méthode peu agressive vient remplacer une chirurgie souvent délabrante, en particulier en cas de reprises, fréquentes dans la maladie lithiasique.
Mais ce matériel est très coûteux, t rès encombrant et sa mise à disposition est soumise à une autorisation préalable administrative. Le matériel n'est donc installé que dans quelques CHU et dans un ou deux établissements privés, avec pour conséquence la réalisation de la LEC par une équipe urologique quand toutes les autres prises en charge, avant et après cette LEC sont faites par une autre équipe et des surcoûts liés aux déplacements des patients.
Face à cette situation de « déserts technologiques•, des urologues se sont mobilisés à partir de 1985 pour réfléchir, puis créer une structure capable de mettre à la disposition du plus
grand nombre un lithotripteur qui va d'établissement en établissement.
Le CNOM est consulté pour se voir confirmer que cette organisation n'est pas assimilable à de la « médecine foraine•, qui, elle, est interdite.
En raison du régime de l'autorisation préalable pour les équipements lourds, renouvelable tous les 7 ans, une demande est faite et un accord tacite est obtenu, puis retiré abusivement par
la Ministre de la Santé, décision ensuite annulée par le tribunal administratif de Pau, ville du siège social de la structure , qui est un GIE d'établissements privés. Les hôpitaux peuvent en
utiliser les services par contrat. Cette structure novatrice et originale fonctionne depuis plus de 30 ans.
Les Lithotripteurs sont installés dans les établissements de 8H à 17h30, 250 jours par an. Aucune journée n'est annulée, quelques-unes sont reportées par an.
Avant l'arrivée de l'urétéroscopie souple, 10 à 12000 LEC sont assurées. 2 et jusqu'à 6 lithotriteurs sont utilisés. Ils sont renouvelés tous les 5 ans par le Conseil d'administration de ce GIE composé exclusivement d'urologues. 150 à 200 établissements sont desservis.
Ce principe de mise à disposition partagée de matériels pour des traitements programmés est ensuite retenu pour la diffusion de différents lasers pour le traitement de l'adénome de la
prostate et la destruction des lithiases. A des problèmes très concrets d'accessibilité à du matériel, la mobilité représente une solution sûre, efficace et la moins coûteuse tant pour les entreprises que pour la sécurité sociale.

Résumé
De longue date, l’humanité a été confronté à l’obstruction sous vésicale par l’adénome prostatique. Depuis un siècle avec l’augmentation rapide de l’espérance de vie, cette problématique est devenue de plus en plus fréquente.

Longtemps la prise en charge a été symptomatique avec de multiples sondes permettant un cathétérisme urétral évacuateur. Mais au cours du XIXe siècle est apparu un traitement curatif : l’adénomectomie prostatique. Ce traitement chirurgical très efficace, a été initialement une technique extrêmement audacieuse mais évoluant pendant plus d’un siècle grâce aux progrès de l’anesthésie, de l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales.

Parallèlement est apparue au cours du XXe siècle une chirurgie par voie endoscopique qui a bénéficié elle aussi d’innovations technologiques majeures concernant l’appareillage endoscopique, l’électricité ou la vidéo. La résection trans-urétrale de la prostate est devenue la technique de référence lors de la seconde moitié du XXe siècle.
A la fin du XXe siècle, l’apparition des traitements médicaux et l’avènement des technologies chirurgicales utilisant le laser ont provoqué le recul de ces techniques princeps. En effet, avec des lasers de différentes longueurs d’onde, il a été possible de réaliser soit l’adénomectomie (mais par voie endoscopique) soit la résection transurétrale de prostate en limitant la morbidité de ces traitements, en particulier le risque hémorragique, ouvrant la porte à des prises en charge ambulatoires. Le développement actuel de ces techniques reste limité par des considérations médico- économiques.

Se développent aussi des techniques non ablatives telles que l’embolisation prostatique, l’ancrage prostatique ou la radiofréquence prostatique dont la troisième génération semble donner des premiers résultats intéressants. Avec ces techniques mini-invasives, la prise en charge de l’adénome prostatique devient possible en soins externes.

Résumé
L’innovation en santé doit être distincte de la notion de progrès. L’innovation est l’art d’intégrer le meilleur état des connaissances à un moment donné dans un produit ou un service, pour répondre à un besoin. C’est sa finalité qui fait son intérêt (SNITEM).

En matière de genèse de l’innovation elle peut venir du praticien de terrain fort de son expérience se heurtant alors à la « mé »connaissance des processus industriels économiques ou règlementaires, ou d’industriels et de leurs laboratoires de recherche et développement se jouant de toutes contraintes pour peu que le projet soit financé et réponde à un besoin stratégique.

Pour ce qui est de l’incontinence et de la prise en charge des troubles mictionnels, l’actualité des dispositifs médicaux implantables pour chirurgie d’incontinence urinaire d’effort de la femme est riche et fait revoir l’évaluation et le suivi des produits. La discussion permettra de revoir les obligations que doivent s’imposer médecins et autorités réglementaires ainsi que la problématique de développement de produits « niches » ou à marché à faible valeur ajoutée. Au travers de quelques exemples seront revues les différences de mise sur le marché de l’innovation selon le produit.

Enfin l’évaluation clinique de l’innovation impose de connaître le comparateur et de savoir comment améliorer la balance cout du développement/évaluation pour ne pas priver nos patients de produits « innovants » tout en laissant la place aux jeunes entreprises aux financements ne pouvant couvrir le cout d’études cliniques dignes de ce nom.

Résumé

Séance du mercredi 13 février 2019

Communications libres
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Hubert JOHANET

Résumé
Introduction.

Après la démonstration d´un cas de glucagonome diagnostiqué à la suite de la thérapie d´un érythème nécrolytique migrateur nous proposons un résumé des lignes directrices nouvelles concernant l´endocrinologie chirurgicale.

Rapport d´un cas.

Une tumeur a été diagnostiquée à partir d´une maladie rarissime de la peau, un érythème migrant dessinant des arabesques sur la peau il s´agit d´un quinquagénaire avec un état de faiblesse généralisée, une perte de poids non contrôlée et un diabète et à cause de ces observations sur la peau on a pensé a un érythème nécrolytique migrateur et tumeur pancréatique le glucagonome, une tumeur dans la queue du pancréas de 3 centimètres de diamètre, on a cherché ce qu´il y avait derrière ce problème cutané et on a trouvé ce glucagonome , un cas sur 20 millions d´habitants est atteint d´une tumeur pancréatique neuroendocrine ce patient a été opéré avec une résection du pancréas distal de manière cœlioscopique l´opération s´est très bien passée et depuis l´opération le patient a regagné du poids, plus de diabète et il est guéri aujourd’hui. Pendant trois ans on a cherché la cause de son problème cutané avec biopsie et c´est notre service de dermatologie qui l´a diagnostiqué et je vais présenter un film opératoire très court.

Résumé des lignes directrices sur la chirurgie des tumeurs pancréatiques endocriniennes.

Je ferai un résumé sur les stratégies de la thérapie des tumeurs endocriniennes du pancréas en Europe, sur les lignes directrices des sociétés scientifiques et je vais démontrer ces principes de la thérapie de ces tumeurs pancréatiques lors de cette conférence.

Résumé
Les « live surgeries » correspondent à une pratique très ancienne de l’enseignement de la chirurgie. Encore aujourd’hui, des milliers de « live surgeries » sont pratiquées chaque année dans le monde entier à l’occasion de congrès ou d’ateliers nationaux et internationaux.

Avec l’apparition des techniques modernes de diffusion de l’enseignement d’une part et de l’évolution des droits des patients d’autre part, de nombreux articles récents de la littérature médicale ont remis en doute l’intérêt pédagogique des « live surgeries ». De plus, la plupart des auteurs reconnaissent que le taux de complications chirurgicales est plus élevé qu’en chirurgie conventionnelle en raison de multiples facteurs : décalage horaire, déconcentration de l’opérateur face aux questions de l’auditoire, conditions de travail inhabituelles, etc. D’autres auteurs évoquent des problèmes éthiques : violation du secret médical, non-respect de la dignité des personnes, absence d’information du patient, absence d’examen clinique par l’opérateur, etc.

Face à cette question d’actualité, l’attitude des sociétés savantes est contrastée. Certaines ont banni les « live surgeries » de leur congrès alors que d’autres les ont règlementées en proposant des recommandations sous forme de guide de bonnes pratiques. Aucune ne parvient à faire respecter ses décisions.

Il est à noter qu’à notre connaissance aucune société savante française n’a jamais entrepris officiellement la moindre réflexion sur ce sujet. Il semble important que l’Académie Nationale de Chirurgie, dont la légitimité est incontestable, se saisisse de ce sujet pour organiser un débat inter-spécialités chirurgicales afin de prendre une décision consensuelle sur ce sujet tabou : interdire ou règlementer ?

Résumé
Les fractures de cheville sont parmi les fractures les plus fréquentes, la première cause des plaintes pour fractures.

Une étude multicentrique observationnelle française continue sans modification des pratiques incluant 404 patients, a été réalisée pour les fractures de chevilles ostéosynthésées. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer les complications mécaniques de la fixation de ces fractures, d’analyser leurs causes. Tous les paramètres ont été analysés par étude statistique uni variée et multi variée.

Après un suivi minimum de 45 jours, 8% de faillites ont été observées. Le type de la fracture, la présence d’un diastasis tibio-fibulaire, l’âge, le niveau d’autonomie étaient significatifs.

Ces résultats ont été confrontés aux données actuelles de la littérature. Les facteurs de risques liés à l’épidémiologie, à toutes les lésions anatomiques, sont à considérer pour leur traitement optimal. Des recommandations de bonne pratique de l’ostéosynthèse, lorsqu’il existait un niveau de preuve suffisant, ont été proposées.

Résumé
Affection endémique sous nos cieux, la localisation hépatique est la plus fréquente (400 cas/ an environ) Dans 5 à 20% des cas, la localisation hépatique est multiple. L’âge moyen est de 40 ans – prédominance féminine (2/3 cas)

Le diagnostic est basé sur :

- Des douleurs abdominales, une hépatomégalie et/ou une masse hépatique palpable (voire même visible)

- La sérologie du kyste et l’echo- TDM sont les examens de choix. Plusieurs stades échographiques sont définis.

- La coelioscopie est sélective au début, elle est réservée aux :

- KHF type I, II, III (classification de Gharbi)

- Localisation antérieure

- Communication biliokystique ≤ 2 cm

Un traitement médical d’appoint périopératoire fut proposé (albendazole =40mg/kg/j). L’abord coelio consiste à mettre

- Le malade en décubitus dorsal (French position)

- 4 trocards de 10 mm chacun

- Stérilisation de l’environnement immédiat et protection par des champs imbibés de scolicide (sérum salé hypertonique à 9‰)

- Ponction – stérilisation du contenu

- Vidange en utilisant 2 aspirateurs de 5 mm chacun

- Extraction de la membrane hydatique une ponction transhépatique du kyste peut être proposée dans certains cas :

- Kystoscopie

- Détection des fistules biliokystiques.

- Périkystectomie intralamellaire si le contenu est bilieux – cholan-giographie per opératoire :

- cholecystectomie

- choledocotomie

- Cholédoscopie

Fermeture de la choledocotomie avec drainage bilio transcystique

Suture des fistules biliokystiques (fils ± clips)

Ainsi la laparscopie est réalisable avec reproduction de tous les gestes de la chirurgie classique.

Résumé
Introduction : Un des pas techniques universellement acceptés dans la chirurgie de la hernie hiatale et/ou du reflux gastro-oesophagien est l’abdominalisation de l’œsophage distal sur lequel se réalise la fundoplicature. Chez les patients présentant un œsophage court, l’abdominalisation de l’œsophage est parfois irréalisable malgré une dissection médiastinale large. Une fundoplicature réalisée dans ces conditions est vouée très souvent à l’échec le plus souvent par migration intrathoracique du montage. La gastroplastie selon Collis, de réalisation possible par laparoscopie, est la technique de choix chez ces patients.

Méthode : Il s’agit d’une analyse retrospective de 23 patients opérés d’une intervention de Collis entre janvier 2010 et avril 2016. 19 femmes et 4 hommes, de 63 ans d’âge moyen (extrêmes : 40-79) et avec un index de masse corporel (IMC) de32 kg/m2 (extrêmes : 24-38). Trois patients présentaient une ascension intrathoracique d’une fundoplicature de Nissen laparoscopique préalable et les autres 20 patients des Hernies hiatales dont : 17 de type III, 2 de type IV et 1 de type II. Technique : tous les patients ont été opérés « en intention de traiter par laparoscopie », après une dissection extensive du médiastin inférieur, le diagnostic d’œsophage court était établit et la décision de gastroplastie selon Collis décidée en peropératoire. Une cruroplastie par simple raphie a été associée chez 7 patients, 16 patients ont eu en plus de la raphie , un renforcement prothétique. 16 patients ont eu un procédé antireflux (13 fois Toupet, 3 fois Nissen) et 7 fois une pexie gastrique à la face antérieure de l’abdomen.

Résultats : Aucune conversion, ni complication per-opératoire ni mortalité ont été observés dans notre série. A court terme, nous avons observé une ascension intrathoracique chez un patient ayant eu une gastroplastie de Collis associée à une fundoplicature de Nissen et une cruroplastie prothétique. Nous l’avons traité par laparoscopie avec résection partielle du fundus ischémique et transformation du Nissen en Toupet. Ce patient a eu une aussi un renforcement de sa cruroplastie prothétique. Un autre patient a développé une dysphagie postopératoire ayant cédé aux dilatations endoscopiques.

A long terme, 22 patients ont eu un suivi moyen de 67 mois. Un patient a fait une complication tardive grave, se manifestant par de la dysphagie secondaire à la migration intra oesophagienne de la prothèse associée à la cruroplastie. Elle a nécessité d’une laparotomie pour lui retirer la prothèse, suturer la perte de substance dans le neo-œsophage et la mise en place provisoire d’un stent oesophagien temporaire. Du point de vue fonctionnel, 13 patients sont actuellement asymptomatiques, 6 patients accusent de la dyspepsie et ou de la diarrhée et 3 du pyrosis.

Conclusions : La gastroplastie de Collis laparoscopique est une technique sûre, reproductible et avec des résultats satisfaisants

Séance du mercredi 20 février 2019

Ophtalmologie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Françoise FROUSSART-MAILLE (Clamart), Laurent LAROCHE (Paris)

Résumé
L’endoscopie est une discipline confidentielle en ophtalmologie. L’usage du microscope opératoire permet en effet d’atteindre les limites de la perfection en terme de contrôle interventionnel et les microscopes les plus modernes sont dotés d’optiques permettant d’avoir une qualité d’image inégalable ; ils intègrent des systèmes de visualisation « grand champ », des filtres lasers, autorisent l’affichage d’images dans les oculaires, et sont parfois couplés à des systèmes de visualisation tridimensionnelle. Certaines régions du globe oculaire restent cependant difficilement accessibles au microscope comme l’espace ciliaire et la base du vitré, situés en arrière de la racine irienne. L’endoscopie trouve alors tout son intérêt dans une observation sagittale de ces régions, avec, par exemple, un accès direct aux membranes de prolifération vitréo-rétiniennes antérieures qu’il faut réséquer dans les décollements de rétine complexes, ou aux villosités ciliaires que l’on souhaite photo-coaguler dans certains glaucomes réfractaires. Mais c’est surtout en traumatologie que l’endoscope peut s’avérer indispensable, lorsque les milieux antérieurs ont perdu leur transparence. L’endoscope permet d’une part de faire un bilan lésionnel précis, d’autre part d’intervenir dans des délais optimisés au niveau du segment postérieur en s’affranchissant du recours à une kérato-prothèse transitoire. La miniaturisation des fibres et leur performance accrue, associées à l’élargissement du champ de visualisation, permettent aujourd’hui un véritable confort per opératoire, par un abord postérieur classique à la pars plana, de façon mini-invasive, atout majeur en traumatologie oculaire grave.

Résumé
La cornée transparente et avasculaire est le tissu périphérique le plus densément innervé du corps humain. Son innervation provient de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Cette innervation sert des fonctions trophiques pour l’épithélium cornéen ainsi que des fonctions protectrices reflexes (reflexes de larmoiement et de clignement). Cette innervation peut être altérée en cas d’infections cornéennes, en cas de chirurgie cornéenne mais aussi en cas de lésion survenant plus en amont comme dans le cas de tumeur de la base du crâne. En cas d’atteinte de l’innervation cornéenne, les patients présenteront des symptômes allant de la simple sécheresse oculaire jusqu’à la perforation cornéenne. Ces cas de perforation oculaire surviennent principalement lorsque l’atteinte de l’innervation se situe en amont du globe oculaire. Dans cette condition, la cornée est totalement dénervée et les différentes thérapies disponibles restent sans effet sur la fonte cornéenne. Face à cette absence de thérapeutique, nous avons développé une approche chirurgicale inédite de réinnervation de la cornée par neurotization en utilisant le nerf grand auriculaire comme lambeau nerveux libre anastomosé à une branche encore fonctionnelle du nerf trijumeau.
Au cours de l’exposé, je présenterais les notions clefs de l’innervation cornéenne, la méthode chirurgicale et les résultats que nous avons obtenus chez nos patients au cours de ces dernières années.

Résumé
Le kératocône est une dystrophie cornéenne idiopathique caractérisée par une ectasie et un amincissement progressif non-inflammatoire de la cornée. La déformation de la cornée induit un astigmatisme irrégulier réduisant considérablement la vision. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par an est d’environ 1/2000 habitants. Il y a dix ans, le diagnostic d’un kératocône chez le jeune adulte signifiait la diminution progressive et inéluctable de l’acuité visuelle, avec une réduction significative de la qualité de vie et des coûts importants liés aux traitements. Le recours thérapeutique ultime étant alors la greffe de cornée avec des résultats souvent limités sur le plan fonctionnel. Suite à une découverte clinique issue de la recherche d’un groupe germano-suisse, la prise en charge du kératocône a radicalement changé. Le crosslinking (CXL) du collagène cornéen est actuellement le seul traitement permettant de ralentir, voire de stopper définitivement l’évolution d’un kératocône. Cette procédure courte est réalisée en ambulatoire. Elle nécessite l’imprégnation du stroma cornéen par de la riboflavine (également appelée vitamine B2) puis à irradier le tissu cornéen par des photons ultraviolets A (UVA) afin de créer des ponts entre les fibres de collagène du stroma cornéen, rigidifiant la cornée, permettant ainsi de stopper la progression du kératocône. Le protocole conventionnel de CXL nécessite une désépithélialisation qui peut être responsable de complications, telles que des infections cornéennes ou des cicatrices stromales préjudiciables pour le sujet. De nouveaux protocoles transépithéliaux permettent aujourd’hui de diminuer ces complications. L’iontophoreÌse est une technique micro-invasive qui consiste à faire pénétrer la riboflavine, sans deìseìpitheìlialisation, aÌ l’aide d’un faible courant eìlectrique, aÌ travers la corneìe. Le CXL peut parfois être associé à la pose d’anneaux intracornéens ou à une photokératectomie réfractive, qui peuvent permettre d’améliorer l’acuité visuelle des patients souffrants de kératocône. Les indications du CXL pourraient s’étendre dans l’avenir puisqu’il a été montré des résultats prometteurs dans le traitement des kératites infectieuses en complément des antibiotiques loca

Résumé
On appelle très forts astigmatismes, les astigmatismes supérieurs à 5 dioptries. Ceux-ci numériquement peu nombreux dans la population, sont rarement réguliers et congénitaux. Ils sont le plus souvent irréguliers et secondaires à des greffes de cornée (transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes) dont ils constituent le principal facteur limitant la récupération visuelle sur greffon clair, touchant 15 à 30% des patients greffés.
Les techniques incisionnelles cornéennes pour la correction de l’astigmatisme représentent la première approche chirurgicale de l’astigmatisme, dès le 19 ème siècle (H.Snellen 1869). Il s’agit de l’aurore de la chirurgie réfractive dont le triomphe fut récent avec l’apparition des lasers excimers permettant la sculpture cornéenne par photoablation, et des lasers femtosecondes autorisant la découpe par photodisruption.
Les techniques de photoablation seules (Lasik) sont insuffisantes pour corriger les très forts astigmatismes, de même que les incisions isolées. L’association des deux, grâce à des lasers robotisés, guidés informatiquement par les données de l’imagerie à haute définition permet des interventions séquentielles redonnant aux cornées déformées une anatomie compatible avec une bonne acuité visuelle. De l’utilité des principes anciens pour les progrès de la modernité !

Séance du mercredi 27 février 2019

Endoscopie interventionnelle digestive
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Silvana PERRETTA (Strasbourg)

Résumé
Au moment où se discute la loi de bioéthique, ou les indicateurs montrent un fléchissement des prélèvements sur donneurs décédé, la tentation est grande de modifier l’esprit du consentement présumée et la place des familles. Les réactions des medias aux problèmes de la transplantation, montre leur grande sensibilité traduisant celle de la population, celle des personnels hospitaliers à toute atteinte à la famille. Ils acceptent la loi du consentement présumé, mais ils veulent d’abord savoir ce que l’on va faire de leur défunt.
Aujourd’hui les plus grands risques viennent de la marchandisation des dons du vivant, et des inscriptions sur les listes d’attente.
Mais l’entrée de l’euthanasie comme cause de décès, et source potentielle d’organe est un risque supplémentaire qui risque de heurter, et en particulier ceux qui font les prélèvements : les chirurgiens.

Résumé
Les endoscopies étaient réservées aux gastroentérologues. Avec le développement de la chirurgie endoscopique bariatrique les chirurgiens commencent à faire leurs endoscopies
Méthodes
Les chirurgiens ont fait une formation spécifique et ont commencé à faire des endoscopies peropératoires. Les indications ont été : contrôles anastomotiques pour bilan de douleurs abdominales, contrôle endoscopique de l’agrafage ou de l’anastomose, ablation d’anneau par endoscopie..
Résultats
40 endoscopies ont été réalisées. La durée de ce geste a été en moyenne de 5 minutes. Il n’y a eu aucune complication post opératoire. Il a été mis en évidence 5 ulcères à distance de la chirurgie initiale.
Conclusion
Les chirurgiens doivent se former pour contrôler eux-mêmes leur chirurgie.