Séance du mercredi 5 mai 2004
CANCEROLOGIE GYNECOLOGIQUE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Pierre LEFRANC
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La chirurgie de réduction tumorale du cancer avancé de l'ovaire est une chirurgie gynécologique mais aussi viscérale et cancérologique majeure.
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DAUPLAT J (Clermont-Ferrand)
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Résumé Le cancer épithélial des ovaires est diagnostiqué dans deux tiers des cas à un stade avancé (III et IV) avec carcinose péritonéale, c'est-à-dire avec un volume tumoral majeur. Le concept de chirurgie de réduction maximale est né à la fin des années 1970 et son bénéfice est régulièrement constaté depuis dans toutes les séries de la littérature. Le volume tumoral résiduel laissé en place par le chirurgien est ainsi un des facteurs pronostiques principaux : seules les malades dont l'exérèse est complète ou quasi-complète, ont des chances de survie qui atteignent 50% à 5 ans alors que le pronostic global de ces formes est de 20 à 25% à 5 ans. Les gestes nécessaires pour aboutir à une exérèse optimale sont intimement liés au volume et au mode d'extension de la maladie dans le péritoine. On distingue la chirurgie standard (hystérectomie, annexectomie, omentectomie, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique), la chirurgie radicale qui comporte en plus une pelvectomie postérieure en cas d'envahissement extrinsèque du rectum et la chirurgie ultra-radicale si l'extension abdominale nécessite d'autres exérèses digestives et/ou une splénectomie. L'étude de la littérature montre que des exérèses digestives sont réalisées près d'une fois sur deux par ces équipes expérimentées qui parviennent à une exérèse optimale dans 75 à 90 % des cas. Les équipes non spécialisées ont un taux de résection très inférieur, ce qui se traduit par un pronostic altéré et donc une perte de chances. Une méta-analyse récente conclut que la meilleure façon actuelle d'améliorer le pronostic de ces femmes est de les confier à une équipe expérimentée ! La contrepartie de l'agressivité chirurgicale est une augmentation de la morbidité qui peut être délétère en retardant la chimiothérapie complémentaire. Dans les cas les plus évolués, l'alternative d'une chimiothérapie première et d'une chirurgie d'intervalle après 3 ou 4 cures faciliterait celle-ci et augmenterait les chances de résection optimale. La réduction tumorale maximale du cancer de l'ovaire est un objectif justifié qui nécessite une chirurgie gynécologique et viscérale agressive.
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Chirurgie initiale ou d'intervalle dans les cancers de l'ovaire de stade avancé. Comment sélectionner les patients et pour quels résultats ? Interval debulking surgery for advanced stage ovarian
cancer: State of the art.
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MORICE P, THOURY A, CAMATTE S, PAUTIER P, LHOMME C, POMEL C, DUVILLARD P, CASTAIGNE D, DUBERNARD G, BALLEYGUIER C (Villejuif) Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 35-42 |
Résumé La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études multicentriques pour valider définitivement la place et les résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante (et donc expérience dépendante) et que les critères de résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou des équipes prenant en charge les patientes.
Abstract Management of patients with advanced stage ovarian cancer was deeply modified during the last years. The standard management remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly in the subgroup of patients with massive peritoneal spread. Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy) in these patients, changes the morbidity and quality of life. Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are awaited in order to assess precisely the results of such management. Results of interval surgery, and criteria used to select patients between initial and interval debulking surgery, are reviewed.
Résumé L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.
Résumé Malgré le dépistage du cancer du col utérin, le diagnostic de tumeurs avancées du col utérin n’est pas exceptionnel et le risque de récidive est observé avec des fréquences de 6 à 50% selon les séries, le stade et la taille de la tumeur. Dans ces situations une chirurgie d’exérèse large peut se discuter, en l’absence de localisation métastatique : soit une colpo hystérectomie, le plus souvent élargie, soit dans la majorité des cas une exentération pelvienne. Les conséquences fonctionnelles et psychologiques de ces exérèses larges sont majeures. Des procédés techniques ont donc été proposés pour réduire cet impact majeur et pour diminuer le taux de complications postopératoires. Les temps de reconstruction peuvent associer des techniques de restauration digestive, urinaire, vaginale, vasculaire et des procédés de comblement de la cavité pelvienne. Les progrès des techniques chirurgicales et de réanimation ont permis de diminuer les taux de mortalité opératoire à moins de 8 % dans les dernières années, avec des taux de morbidité qui restent très élevés après exentération pelvienne (38 à 65 %). Dans notre expérience, après résection d’un cancer avancé réalisée à la suite d’une radio chimiothérapie, les taux de survie ont été de 72 % à 5 ans pour l’ensemble des cas traités à visée curative, sans différence entre les stades I, II (tumeur > 4 cm) et III, IVA. Le contrôle loco régional a été de 91 % (suivi moyen : 50 mois). Après résection d’une récidive à visée curative, les survies globales ont été de 35 % à 5 ans. Une exérèse à visée curative a pu être réalisée plus fréquemment en cas de récidive centro pelvienne en comparaison avec les récidives latéro et pan pelviennes. La résection de récidives latéro ou pan pelviennes reste donc discutée et ne fait pas l’objet d’un consensus. Cependant la résection chirurgicale reste dans la majorité des cas la seule option thérapeutique susceptible d’apporter un bénéfice de survie et de qualité de vie, en proposant dans ces cas des résections élargies aux structures latéro pelviennes et/ou un complément.
Abstract Locally advanced cervix cancer diagnosis is not rare and recurrence risk ranged from 6 to 50 % according to series, tumor stage and size. In non metastatic patients an extended surgical resection can be performed: colpohysterectomy, extended in most cases, or more frequently a pelvic exenteration. Functional and psychological consequences are extremely important and several procedures are routinely used to improve decrease the complications rate. Reconstructive procedures include digestive, urinary or gynecological tract reconstruction and pelvic filling. Recent surgery and intensive care technique improvement permitted to decrease the rate of postoperative mortality (less than 8%) but pelvic exenteration morbidity remains extremely high, ranging from 38 to 65%. In our experience, the overall 5 year-survival rate after surgical resection follo wing chemoradiation with curative intent in locally advanced cancer was 72 %, without difference between Stage I, II (tumor>40mm) and III, IVa. Local control was 91% (mean follow up: 50 months). The overall 5 year-survival rate after surgical resection with curative intent in recurrent cancer was 35 %. Surgical resection with curative intent was more frequently performed in centro-pelvic recurrence than in latero- pelvic or bilateral recurrence. In consequence, surgical resections of such recurrences are still under debate. However, surgical resection remains in most cases the only therapy allowing survival and quality of life benefits.
Résumé L'objectif de cette étude a été d'évaluer la faisabilité de la détection du ganglion sentinelle dans les cancers vulvaires de stades précoces (T1, T2, N0) et d'examiner l'évolution des patientes exemptées de curage inguino-fémoral en l'absence d'atteinte métastatique histologique du ganglion sentinelle. De Juillet 1998 à Novembre 2003, une détection du ganglion sentinelle a été pratiquée chez 18 patientes, d'âge moyen 68,7 ans (extrêmes 22-87), présentant un cancer malpighien invasif (8 T1, 6 T2) dans 14 cas et un mélanome malin dans 4 cas, toutes N0 inguinal. Les techniques d'identification du ganglion sentinelle ont comporté l'injection d'un colorant lymphotrope seul (Bleu Patenté) dans 1 cas, d'un colloïde marqué seul (sulfure de Rhenium Tc99 m) dans 4 cas et une combinaison des 2 méthodes dans 13 cas. Les taux d'identification du ganglion sentinelle inguinal ont été de 71,4 % (10/14) avec le bleu, 88,2 % (15/17) avec le colloïde et de 92,3 % (12/13) avec la combinaison bleu et colloïde, soit un taux global d'identification de 83,3 % (15/18). Le nombre moyen de ganglions sentinelles prélevés a été de 2,8 (extrêmes 1-6). Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (14 cas), partielle (3 cas) et une exérèse locale. 11 malades (61 %) ont bénéficié d'une procédure ganglion sentinelle exclusive (lymphadénectomie sélective). Sept curages inguino-fémoraux ont été réalisés, dans 3 cas pour échec de détection du ganglion sentinelle et dans 4 cas pour envahissement histologique de ce dernier. A l'issue d'un recul moyen de 41,5 mois (extrêmes 3-66), une patiente (5,5 %) a développé une récidive ganglionnaire inguinale profonde au 6ème mois d'un échec de détection du ganglion sentinelle (avec une injection seule de Bleu Patenté V) complété par un curage inguinal superficiel et une patiente a présenté une récidive vulvaire traitée par exérèse suivie d'irradiation complémentaire. La morbidité a consisté en 1 lymphocèle (après curage inguino-fémoral), en 4 œdèmes des membres inférieurs (dont un seul après lymphadénectomie sélective) et 4 retards de cicatrisation vulvaire. Quatre malades sont décédées à J4, au 8ème, 15ème et 29ème mois respectivement de gastroplégie aiguë, de récidive ganglionnaire inguinale profonde, de cancer du sein et de métastases hépatiques avec carcinose péritonéale. L'adénectomie inguinale sentinelle (lymphadénectomie sélective) s'avère une technique mini-invasive, fiable, faisable et reproductible. Elle constitue une alternative intéressante au curage inguino-fémoral dans les cancers vulvaires invasifs (61 % de curages inguino-fémoraux évités dans cette série) à la double condition d'être réservée aux stades tumoraux précoces sans atteinte ganglionnaire clinique et de recourir à l'usage exclusif ou, mieux encore, combiné de la technique radioisotopique.
Résumé Si après tumorectomie et radiothérapie, les taux de survie globale et sans métastases à long terme sont identiques à ceux de la mammectomie totale, que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les lésions strictement intra canalaires localisées, le risque de récidive locale reste plus important après traitement conservateur (1 % /an). La réduction de ce risque, tout en obtenant un résultat esthétique satisfaisant, constitue un challenge majeur de la prise en charge du cancer du sein. En effet, la majorité des rechutes locales après traitement conservateur sont actuellement traitées par mammectomie totale, à laquelle est souvent associé un traitement médical par hormonothérapie ou chimiothérapie. L’amélioration de la prise en charge est susceptible de réduire sensiblement le risque de rechute par une étude stricte de la pièce opératoire, notamment pour ce qui concerne les marges d’exérèse par une exérèse chirurgicale optimale. Si le principe d’une résection en zone saine doit être intangible, les réticences au plan plastique à pratiquer systématiquement une véritable quandrantectomie, la méconnaissance relative de l’évolution, malgré la radiothérapie, des foyers résiduels, la variabilité d’une étude à l’autre de l’influence de la qualité des marges d’exérèse sur les risques de lésions résiduelles et de rechutes locales, conduisent cependant à l’absence de consensus. Ainsi peut-on espérer réduire le taux de « vraie » récidive. Il apparaît très probable que les « récidives » locales observées dans les années à venir concerneront de nouvelles localisations néoplasiques, que la radiothérapie n’aura pas évitées et dont l’éventuelle reconnaissance lors du traitement initial aurait eu pour corollaire la réalisation d’une mammectomie totale. L’éventualité de la survenue d’un nouveau cancer justifie à elle seule une surveillance à vie.
Abstract If for invasive breast carcinomas or DCIS, global survival is the same after association of conservative surgical treatment and radiotherapy or total mammectomy, risk of local recurrence remains more important after conservative treatment (1%/year). Reduction of this risk, while obtaining a satisfactory cosmetic result, constitutes a major challenge to the management of breast cancer. Indeed, most of the local failures after conservative treatment are currently treated by total mammectomy, often in association with medical treatment such as hormonotherapy or chemotherapy. Management of breast cancer could be improved and risk of local recurrence could be reduced by giving particular attention to the surgical margins status. If surgical margins have to be healthy, quadrantectomy concerning cosmetic results not always recommended, relative ignorance of the evolution of the residual hearths despite radiotherapy, the variability of the studies concerning the influence of the quality of the margins on the risks of residual lesions and local failures, lead however to the absence of consensus. Thus, the rate of “true” local recurrence could be reduced. It appears very probable that local “failures” in the future will in fact be new neoplasic localisations, that radiotherapy would not have avoided and whose recognition at the time of the initial tumour would have necessitated a total mammectomy. The eventuality of a new cancer justifies lifelong surveillance and the risk of new neoplasic localisations mustn’t reduce the practice of conservative treatment.
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres titulaires
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Séance du mercredi 11 février 2004
CANCERS COLIQUES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Bernard NORDLINGER
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Discussion en cours à propos de la communication de PH CUGNENC et coll. du 17 décembre 2003 " Sécurité de l'intervention de Hartmann pour péritonite stercorale généralisée par perforation diverticulaire sigmoïdienne : pas de mortalité au-dessous de 85 ans ".
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KRON B
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Résumé Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses, à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.
Abstract Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for cancer? This question is licit if we consider three points which made or are still the object of controversies, namely: respect of the principles of an oncologic resection, risk of site port metastases, results in terms of recurrence and 5-year survival. Concerning the first two points, the first one is at present clarified and the second better clarified; as for the third the answer will be given before some years at the conclusion of the analysis of prospective multicenter trials; but already intermediate results seem to be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons have a perfect control of this approach, for which the prerequired number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic colectomies should first be practiced for benign conditions, in this particular case diverticular disease and polyps of the colon not resectable endoscopically.
Résumé Les progrès récents de la génétique moléculaire ont permis d’identifier plusieurs gènes responsables d’agrégation familiale de cancers colorectaux. Parmi ceux-ci les altérations génétiques délétères d’hMSH2 et d’hMLH1 sont responsables du syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) et les altérations génétiques délétères d’APC sont responsables de la polypose adénomateuse familiale (PAF). Ces deux syndromes sont responsables de 3 à 5 % des cancers colorectaux diagnostiqués chaque année en France. Si la reconnaissance des cancers colorectaux survenant dans le cadre d’une PAF est la plupart du temps facile, la reconnaissance des cancers se développant dans le cadre des syndromes HNPCC est plus difficile. La caractérisation du phénotype tumoral d’instabilité microsatellitaire est d’une aide précieuse afin de porter le diagnostic de syndrome HNPCC en dehors des formes familiales caractéristiques. La prise en charge de ces malades est modifiée par le risque élevé de second cancer associé et de cancer de l’endomètre pour les femmes. Par ailleurs ces cancers ont un pronostic et une chimio-sensibilité modifiée par rapport aux cancers coliques se développant dans un cadre sporadique.
Abstract Recent advances in molecular genetics made it possible to identify several genes responsible for familial aggregation of colorectal cancers. Among those, genetic alterations of hMSH2 and hMLH1 genes are responsible for HNPCC syndrome (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) and genetic alterations of APC gene for Familial Adenomatosis Polyposis (FAP). These two syndromes are responsible for 3 to 5 % of diagnosed colorectal cancers each year in France. If the recognition of colorectal cancers occurring within FAP is most of the time easy, the recognition of cancers developing in HNPCC syndromes is more difficult. The characterization of microsatellite instability tumour phenotype is of an invaluable help for the diagnosis of HNPCC syndrome, apart from the characteristic family forms. The clinical management of these patients is modified by the high risk of a second colorectal cancer associated and endometrial cancer for women. In addition, these cancers have a better prognosis and are more sensitive to chemotherapy compared to sporadic colorectal cancers.
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Cancers coliques : nouveaux médicaments, nouvelles cibles.
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ROUGIER P (Boulogne)
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Résumé La chimiothérapie palliative et adjuvante a beaucoup évolué en 20 ans : - Le 5FU (fluorouracil) n'est plus le seul produit efficace ; - Des polychimiothérapies plus actives associant 5FU-acide folinique et irinotecan (FOLFIRI) ou oxaliplatine (FOLFOX) existent, ainsi que des chimiothérapies actives en 2e ligne et 3e ligne. La médiane de survie des patients métastatiques est passée de 6 à 21 mois ; - La chimiothérapie permet des résections secondaires de métastases hépatiques ; - Les chimiothérapies orales (Xeloda® et UFT®) ont amélioré le confort des patients ; - Les polychimiothérapies sont évaluées en adjuvant ; - De nouvelles cibles thérapeutiques sont accessibles, en particulier l'inhibition des récepteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) (Bevacizumab ou Avastin®) et de l'EGF (Epidermal growth factor) (Cetuximab ou Erbitux®) combinée à la chimiothérapie a augmenté la survie des patients dans deux essais (ASCO 2003). La prise en charge pluridisciplinaire est maintenant incontournable et obligatoire (plan cancer 2003).
Résumé La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative. Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique. En particulier la chimiothérapie préopératoire, par la réduction tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales, comme l’embolisation portale préopératoire et la destruction locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant, dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables. De nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique. Mots-clés : métastase hépatique / cancer colorectal / chirurgie / chimiothérapie / radiofréquence / cryothérapie.
Abstract A multidisciplinary approach is necessary to determine the adequate treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer. The benefits of surgical resection and systemic chemotherapy have been established. To date, surgical resection remains the only treat - ment that can ensure long-term survival and cure in some patients. However, only a minority of patients with liver metastases are amenable to surgery and after resection of liver metastases, recurrences are still observed in two thirds of patients. Therefore, efforts have been made to increase the number of patients that could be candidates for surgery and to decrease the risk of recurrence after surgical resection. Shrinkage of tumours after administration of preoperative chemotherapy and the availability of new surgical techniques, including portal vein embolization, cryotherapy and radiofrequency ablation, now allow the treatment, with curative intent, of metastases initially considered as non-resectable. Chemotherapy regimens have been developed to decrease the risk of postoperative recurrence.
Séance du mercredi 10 mars 2004
CHIRURGIE HEPATIQUE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Henri BISMUTH
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Les lésions biliaires de la cholécystectomie à l'ère de la laparoscopie
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NUZZO F (Rome)
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Hépatectomies réglées : existe-t-il encore une place pour les exclusions vasculaires ?
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SARIC J (Bordeaux)
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Technique d'exérèse hépatique : le plus simple ?
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HABIB N (Londres)
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Résection et transplantation dans les cholangiocarcinomes intrahépatiques
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AZOULAY D (Villejuif)
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Résumé La résection reste une composante essentielle de la thérapie curative pour cancer du foie primaire ou métastatique. L’étendue de la résection est limitée principalement par la taille et la fonction du foie résiduel après résection. Les auteurs décrivent une méthode standardisée de mesure du volume hépatique résiduel (VHR), utile pour les cas de résections hépatiques étendues où un petit VHR est anticipé. Cette méthode simplifiée évite la complexité et les erreurs associées à la soustraction des volumes de tumeurs multiples. Elle consiste à mesurer le VHR directement par reconstruction tridimensionnelle basée sur la tomographie computérisée et à estimer le volume hépatique total (VHT) en utilisant une formule qui estime le volume du foie total basé sur la surface corporelle. Le rapport VHR / VHT est établi avant l’opération et permet de déterminer le VHR standardisé. Le VHR standardisé rend possible les comparaisons volumétriques entre patients. Un VHR standardisé >20% du VHT semble être le minimum acceptable pour minimiser les risques d’une résection étendue chez des patients sans maladie hépatique chronique.
Abstract Resection remains an essential component of curative therapy for primary and metastatic liver cancer. The extent of resection is limited mainly by the size and function of the residual liver after resection. The authors describe a standardized method of measurement of the future liver remnant (FLR), similar to the one used in transplantation, for patients who require major liver resection with an anticipated small liver remnant. This simplified method avoids the error rate and complexity associated with the measurement of multiple tumors. The FLR is measured directly by three-dimensional CT volumetry, and the total liver volume is calculated using a formula, which is based on body surface area. The ratio of the measured FLR volume / total estimated liver volume is calculated preoperatively and determines a standardized FLR allowing for comparison between patients. Using this standardized method of measurement, a standardized FLR >20% of the total liver volume appears to be the minimum safe volume that can be left following extended resection in patients without underlying liver disease.
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L'utilisation de foie partiels en transplantation hépatique adulte obère t-elle la survie des patients ?
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BOILLOT O (Lyon)
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Séance du mercredi 28 janvier 2004
INSTALLATION DU BUREAU POUR 2004 15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Allocution du Président sortant, Yves CHAPUIS
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Allocution du Président pour 2004, Michel MALAFOSSE
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Résumé Le TVT (Tension Free Vaginal Tape) est une technique récente dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Il s’agit d’une méthode peu invasive et efficace qui tend à remplacer la technique de référence, c’est à dire la technique de colposuspension de Burch. Il nous a paru intéressant de rapporter les résultats d’une enquête sur la pratique en France du TVT. Un questionnaire a été envoyé à l’ensemble des gynécologues et urologues français pratiquant la technique du TVT. Les médecins étaient invités à répondre par courrier. Ce questionnaire demandait de rapporter le nombre de TVT posés avant janvier 2002, la nature et le nombre de complications, les complications urinaires (impériosité, rétention urinaire, dysurie) et les expositions de bandelettes. Nous avons eu 53 réponses. Le nombre total de TVT posés rapportés par ces médecins était de 9526 (médiane : 160, min. : 35, max. : 2100). Le nombre de perforations urinaires peropératoires était de 778 (8,17%). Quarante cinq hémorragies peropératoires ont été rapportées (0,47%). Il y a eu 24 hématomes postopératoires vulvaires ou de l’espace de Ret - zius (0,25%) dont 13 ont nécessité un geste chirurgical. Trois abcès sus pubien au point de sortie des bandelettes ont été signalés (0.03%). Il y a eu 3 plaies de l’urètre pendant la dissection (0.03%) sans conséquence particulière. Sept complications par atteinte d’organes de voisinage ont été décrites (0,07%). Au 31 décembre 2001, 80 000 TVT ont été posés en France par 600 à 800 médecins (données Gynecare). Notre étude représente donc un peu plus de 11% des TVT posés en France avant janvier 2002 et 12 à 16% des médecins qui les ont posés. Il s’agit de la série la plus importante rapportée à ce jour en ce qui concerne le nombre de TVT et le nombre de médecins. En France la formation n’a pas été encadrée comme dans d’autres pays, ce qui explique en partie l’absence de contrôle de la diffusion de cette technique et la qualité du recueil des données. Malgré l’absence d’encadrement dans la formation, le taux des différentes complications semble similaire à la plus grande étude rapportée. La technique du TVT semble sûre. Les complications sont rares mais graves et nécessitent que le TVT soit effectué dans un environnement chirurgical. Les nouvelles techniques telle que la voie transobturatrice ou prépubienne demandent à être comparées au TVT en terme d’efficacité et de complications.
Abstract Background : To evaluate morbidity of tension free vaginal tape procedure. Method : Between June 2002 and June 2003, a questionnaire was sent to French gynaecologists and urologists. Participants reported number of procedures performed before January 2002, number of per and postoperative minor or major complications. Results : Ninety two participants returned the questionnaire (21 urologists and 71 gynaecologists). 12 280 TVT procedures were reported (median 100, min: 5, max.: 2100). Overall, 901 bladder injuries were reported (7.34 %). For 809 patients (6.59 %) a complete postoperative urinary retention requiring catheterization was noted. There were 26 cases of vaginal defect healing (0.21 %). Retropubic or vulvovaginal hematoma was reported for 39 patients (0.32 %). Ten major organ injuries were reported (0.08 %): 1 obturator nerve injury, 3 bowel perforations, 4 vessel injuries and 2 uret - eral injuries. Conclusion: Risk of major complication with tension free vaginal tape is rare. These potential complications imply experimented surgeons for practice of tension free vaginal tape.
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Assemblée générale : rapport financier du Trésorier, Rémy SALMON
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Séance du mercredi 16 octobre 1996
L'ENCLOUAGE CENTRO-MEDULLAIRE DU FEMUR DE G. KUNTSCHER 50 ANS APRÈS....... 15h00-17h00 - Les Cordeliers Organisateur : Philippe VICHARD
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L'apport du verrouillage des clous. Technique, résultats, perspectives d'avenir.
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KEMPF I (Strasbourg)
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Les critiques formulées à l'encontre de l'alésage et le concept du clou plein.
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HEIM D (Suisse)
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Présentation des premiers résultats du clou plein.
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ELIAS B (Besançon)
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Séance du mercredi 24 mars 2004
ORTHOPEDIE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Dominique G. POITOUT
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Anomalies rotatoires des membres inférieurs dans la pathologie fémoro-patellaire
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MAURY P (Montpellier)
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Résumé L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats sur l’axe mécanique de 28 ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur (groupe A) et de les comparer à 28 ostéotomies réalisées par une technique classique (groupe B) et tirées au sort parmi une population de 140 ostéotomies réalisées entre janvier 1997 et décembre 2000. Les populations étaient tout à fait comparables en ce qui concerne l’âge, le sexe, le côté, le degré de l’arthrose (stades d’Ahlback modifiés) et la déformation axiale en varus (groupe A : 173,3° +/- 3,80° - 160° à 178°-, groupe B : 172,8° +/- 3,18° - 164° à 178°) mesurée sur une pangonométrie (angle HKA). Il s’agissait, dans 52 cas, d’une ostéotomie tibiale d’ouverture interne fixée par une cale de phosphate tricalcique (Biosorb*) et d’une plaque en T de l’instrumentation AO, et dans 4 cas (2 dans le groupe A et 2 dans le groupe B) d’une double ostéotomie tibiale (ouverture interne) et fémorale (fermeture externe) en raison d’un genu varum supérieur à 15°. L’objectif de l’intervention était d’obtenir un axe mécanique compris entre 182 et 186°. Tous les genoux ont été évalués par une pangonométrie au 3ème mois post - opératoire pour vérifier la correction axiale. Dans le groupe A l’angle HKA moyen post -opératoire était de 183,4° +/- 0,99 (181 à 185°) et dans le groupe B de 184° +/- 2,28 (181 à 189°). Par ailleurs l’objectif a été atteint dans 96% des cas pour le groupe A et dans 71% des cas pour le groupe B soit une différence statistiquement significative aussi bien dans l’absolu (p = 0,0248) que dans la comparaison des écarts-types (p = 0,0015). Les ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur sont tout à fait possibles et d’une reproductibilité remarquable. Entre nos mains, l’OrthopilotR a permis d’atteindre plus facilement l’objectif que l’on s’était fixé en préopératoire.
Abstract This study aimed to evaluate the resulting mechanical axis in 28 computer assisted valgus osteotomies (group A) and to compare them to 28 classical osteotomies (group B) being randomly chosen in a total of 140 osteotomies operated on between January 1997 and December 2000. The groups were entirely comparable regarding age, gender, operated side, osteoarthritis grading (modified Ahlback’s grades) and axial deformity in varus (group A: 173.3° +/- 3.80° - 160° to 178°; group B: 172.8° +/- 3.18 – 164° to 178°) as measured on a long leg Xray (HKA angle). Fifty two cases involved a high tibial opening valgus osteotomy fixed by a tricalcic phosphate wedge (Biosorb*) and a T- shaped AO plate, whereas the 4 remaining cases (2 in group A, 2 in group B) associated a high tibial medial opening osteotomy to a lateral femoral closing osteotomy because of a genu varum superior to 15°. The operation aimed to obtain a mechanical axis between 182° and 186°. The achieved axial correction has been controlled in all the knees at three months with a long leg Xray. In group A, the mean postoperative HKA angle wa s 183.4° +/- 0.99 (181 to 185°) and 184° +/- 2.28 (181 to 189°) in group B. Thus, the aim has been achieved for 96% in group A and for 71% in group B, a statistically significant difference in absolute value (p = 0.0248) as well as in comparison of standard deviations (p = 0.0015).
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Les Traumatismes virtuels du foie : apport des essais expérimentaux en sollicitation dynamique et de la modélisation numérique Virtual traumas of the liver: benefits of dynamical experimental
tests and numerical modelling
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BRUNET C, SERRE T, CHEYNEL N, ARNOUX PJ, THOLON L, MASSON C, TROPIANO P, BERDAH S, DERVICHIAN M, ALLIOT P (Marseille) Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 73-82 |
Résumé Les contusions hépatiques demeurent parmi les causes les plus fréquentes de décès. Elles ont fait l’objet de nombreuses publications, dans lesquelles l’étude des mécanismes lésionnels induits résultait de constatations anatomiques et de déductions logiques utilisant les lois de la physique. Or, aucune étude biomécanique approfondie, dans ce domaine, n’apparaît à la lecture de la littérature scientifique pour accréditer les données physiopathologiques. L’utilisation, sur cadavre, d’accéléromètres, disposés dans le parenchyme hépatique et dans les zones clés de son environnement, nous a permis de préciser son comportement cinématique et celui de ses attaches en cas de choc frontal. Parallèlement, grâce à des méthodes de reconstruction 3D et à des mesures anthropométriques permettant de prendre en compte les variations morphologiques, un modèle numérique a été mis au point aux fins de simulations de chocs virtuels, désormais envisageables dans toutes les configurations d’impact.
Abstract From clinical knowledge, it was established that hepatic traumas are one of the most frequently fatal injuries. Largely studied in the literature, the injury mechanisms were described from clinical observations and on logical deductions from physical interpretation. However, these physiopathological data had not been validated by specific biomechanical work. To identify the mechanical behaviour of human trunk in frontal impact situation, experimental tests were performed on cadavers. The subject were instrumented with specific accelerometer sensors located on the significant parts and the attach system of the hepatic parenchyma. To complete this approach, numerical simulation was used. It concerned an accurate 3D reconstruction of the organs, an anthropometric study to take into account human variability in morphology up to the numerical simulation with finite element method. With this model, validated using experimental results, it is now possible to observe virtual traumas in large impact configurations.
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Les nouveaux biomatériaux en orthopédie
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YAHIA L'H (Montréal)
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Séance du mercredi 21 avril 2004
SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS
Résumé La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée. Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte. Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.
Résumé L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois. Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg. Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires. Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.
Résumé Au début des années 1990 le dosage peropératoire de la Parathormone (PTH) (Nichols ou Future Diagnostics) est entré dans la routine des blocs opératoires. Cela a provoqué un changement profond dans l'attitude des chirurgiens. Hyperparathyroïdisme primitif. Une diminution de 50% des valeurs initiales de la PTH est jugée satisfaisante pour affirmer la résolution définitive d'une pathologie parathyroïdienne. Toutefois, il existe, à notre avis, un problème d’interprétation des résultats, s’il s’agit d’une pathologie multiglandulaire. Dans notre expérience de 727 cas, nous avons observé 84 adénomes doubles (11,5%), 72 hyperplasies (9,9%) dont 18 hyperplasies familiales. Nous avons effectué un dosage peropératoire de la PTH dans 284 cas pendant les 5 dernières années. La diminution est optimale pour le bon résultat de l’intervention lorsqu’elle est au moins de 50% après 10 minutes, mais l’expérience clinique reste importante dans les cas difficiles et nous pensons, dans ces cas là, qu’une normalisation de la PTH est nécessaire pour être certain du bon résultat de l’intervention Hyperparathyroïdisme secondaire (HPT II) et tertiaire (HPT III). Le dosage peropératoire de la PTH est également utile dans ces cas pour prévenir ou réduire les persistances et les récidives. Le meilleur pourcentage de diminution de la PTH pour ne pas risquer d’erreurs est controversé. Une étude rétrospective a été faite sur 448 patients opérés de 1995 à 2003 (360 HPT II et 88 HPT III) : nous avons utilisé le dosage peropératoire de la PTH chez 241 patients. Nous pensons que celui-ci est sans doute utile pour prévenir une persistance de la maladie, non seulement dans les réinterventions, mais aussi au cours de l’intervention initiale. La diminution optimale devrait être de 81% pour l'HPT secondaire (dans les cas part iculièrement difficiles avec plus de deux prélèvements 82%) tandis que pour l’HPT tertiaire une diminution de 50% est suffisante (dans les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de considérer une diminution de 68%).
Abstract At the beginning of the 90’s the quick intraoperative Parathormone assay (Nichols or Future Diagnostic) has entered as routine in the operative theaters. This has provoked a deep change in the behaviour of surgeons toward parathyroid pathology. Primary HPT. A 50% fall of the initial values of PTH is judged satisfactory for the definitive resolution of a parathyroid pathology. However, according to our experience, in presence of a multiglandular disease, a problem of data interpretation exists. In our experience of 727 cases, we have observed 84 double adenomas (11.5%), 72 hyperplasias (9.9%), including 18 MEN. We performed a quick intraoperative PTH assay in 284 cases during the last 5 years. The cut-off is optimal for the good result of the intervention when it is at least 50% after 10 minutes of the removal of the adenoma, but clinical experience remains very important in difficult cases. In these cases, a normalization of the PTH is necessary to be certain of the good results of surgery. Secondary and tertiary Hyperparathyroidism. The quick intraoperative PTH assay is also useful, in these cases, to prevent or to reduce the persistences and the recurrences of the disease. The best cut-off is still controversial. A retrospective study based on 448 patients operated on from 1995 to 2003 (360 HPT II and 88 HPT III) has been made : quick PTH assay was used in 241 patients. We think that it is useful to avoid a persistence of the disease, not only in the reoperations, but also during the first intervention. The opt imal cut-off should be 81% for the secondary HPT (in the particularly difficult cases with more than two samples, 82%) while for the tertiary HPT a 50% fall is satisfactory (except in particularly complex cases where it is necessary to consider a 68% fall).
Résumé Depuis son introduction au début des années 90, la surrénalectomie laparoscopique a supplanté les voies d'abord classiques dans la plupart des indications. Nous avons étudié l'impact de la laparoscopie sur les indications de surrénalectomie. De mars 1994 à novembre 2003, nous avons réalisé 220 surrénalectomies. Il s'agissait de 137 femmes et de 83 hommes d'un âge moyen de 53 ans (de 15 à 83 ans). L'indication de surrénalectomie a été un phéochromocytome dans 30 % des cas, un incidentalome dans 23 % des cas, un hyperaldostéronisme primaire dans 16, 5 % des cas, un hypercortisolisme dans 16,5 % des cas. L'exérèse de métastases surrénaliennes représentait 8 % des indications, et celle des carcinomes 4 %. La surrénalectomie a été réalisée par laparoscopie dans 80 % des cas. La comparaison avec les séries de la littérature antérieures à la laparoscopie ne montre pas de modification des indications chirurgicales à quelques nuances près, pour les hyperaldostéronismes primaires, les hypercortisolismes, les phéochromocytomes et les incidentalomes pour lesquels la coelioscopie est la voie d'abord de référence. Le corticosurrénalome malin diagnostiqué en préopératoire ainsi que les lésions de volume important restent des indications de laparotomie.
Résumé L'utilisation clinique des robots chirurgicaux est en cours d'évaluation. Nous rapportons dans ce travail notre expérience préliminaire de la surrénalectomie utilisant le système DA VINCI en comparant les résultats obtenus à ceux de l'abord laparoscopique conventionnel. Il s'agissait d'une étude rétrospective concernant tous les patients consécutifs opérés d'une surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique ou avec assistance robotique entre le 1er novembre 2000 et le 1er août 2003. Trente-trois patients ont bénéficié d'une surrénalectomie, 14 par voie laparoscopique et 19 par chirurgie robotisée. La durée moyenne de la surrénalectomie robotisée était plus longue que celle de la chirurgie conventionnelle (111 mn vs 83 mn - p = 0,057). La durée d'occupation de la salle opératoire était équivalente ainsi que le taux de conversion (7 %), le saignement postopératoire, la morbidité, la durée de reprise du transit, la durée d'hospitalisation et la durée d'arrêt de travail. Malgré l'absence de différences cliniquement évaluables, il est apparu à l'équipe chirurgicale que l'utilisation du robot DA VINCI facilitait considérablement la dissection. Dans ces conditions, nous pensons que la poursuite de l'utilisation du système DA VINCI paraît parfaitement justifiée et nous espérons que des évaluations ultérieures permettront de confirmer la validité de cette affirmation.
Séance du mercredi 28 avril 2004
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Coopération chirurgicale franco-cambodgienne - Expérience unique ou modèle ?
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DUMURGIER C, BAULIEUX J (Lyon)
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Résumé Lorsqu'en 1975 les Khmers Rouges sont entrés dans Phnom-Penh, le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays. Heureusement la France, avec d'autres pays, s'est investie à partir de 1993 dans la reconstruction du pays, et s'est orientée vers la formation et le transfert des connaissances. Le but était de recréer un complexe hospitalo-universitaire cambodgien par la réhabilitation de l'hôpital Calmette et la réorganisation des filières de formation de Santé à l'Université des Sciences de la Santé. Pour la chirurgie, un premier protocole a été signé entre l'Université des Sciences de la Santé de Phnom-Penh (U.S.S.P.P.) et les Universités Claude Bernard à Lyon I, et Victor Segalen Bordeaux II. L'objectif était de former en trois ans une promotion de 15 chirurgiens sélectionnés par concours. Une coopération chirurgicale pour le 3ème cycle a réellement débuté en 1997, elle repose sur trois ans d'un enseignement théorique adapté aux réalités cambodgiennes et basée sur le programme du Collège de Chirurgie Générale Français, cet enseignement étant assuré conjointement par des missions d'enseignement de deux semaines faites par des enseignants de Lyon et de Bordeaux, et par un enseignement théorique délivré sur place par le coordonnateur français en place à Phnom-Penh. L'enseignement pratique a été délivré sur six puis sept terrains de stage agréés dans les hôpitaux publics de Phnom-Penh. A l'issue de cette formation, les étudiants ont subi une évaluation en présence des enseignants français et cambodgiens et ont pu tous bénéficier d'un stage d'un an minimum de spécialisation en France, dans le cadre d'une A.F.S. ou A.F.S.A. L'enseignement est effectué en français et les étudiants rédigent tous une thèse dans notre langue. Chaque année est organisé un congrès de chirurgie depuis 1995 par la Société Cambodgienne de Chirurgie. Actuellement, la 5ème promotion est en formation. Grâce à la coopération délivrée par le Secrétariat d'Etat à la Coopération et prise en relais en partie par le Conseil Régional de la Région Rhône-Alpes qui assure une partie du financement, actuellement sont organisés un enseignement, un suivi régulier et des échanges entre les membres des deux communautés chirurgicales, française et cambodgienne. Actuellement, l'implication progressive des enseignants khmers s'accroît régulièrement. Le succès de cette coopération dans le domaine chirurgical repose en grande partie sur l'association d'un coopérant français permanent sur le terrain, et d'un universitaire français responsable de la coordination des missions et de l'accueil des étudiants khmers en France. Ce type de coopération devrait constituer un modèle pour permettre, avec quelques adaptations, de répondre à une demande urgente dans d'autres pays en voie de développement. Ce " modèle cambodgien " qui permet de diffuser les qualités de l'Ecole Française de Chirurgie peut être proposé, en l'adaptant aux réalités locales, à ces pays utilisant la langue française comme langue de travail.
Résumé La cheville est une articulation complexe subissant une force tridimensionnelle : verticale de compression, tangentielle antéropostérieure, latéromédiale de cisaillement et de rotation. L'arthrose de la cheville doit-elle être traitée par l'arthrodèse qui donne de bons résultats avec une grande fiabilité ou une prothèse qui conserve une mobilité mais avec des reculs encore modestes. Les auteurs étudient les différents types de prothèses. De 1990 à 2002 63 prothèses ont été posées par un seul opérateur dans le service. La révision des patients a été clinique et radiographique avec des clichés dynamiques en flexion et en extension. Le recul minimum était d'un an. Nous avons obtenu 62% de très bons et bons résultats et 10 mauvais résultats avec nécessité d’une arthrodèse secondaire. Dans le même temps, 33 arthrodèses talocrurales ont été revues. Les résultats à long terme sont 69% de très bons et bons résultats. Au terme de cette double étude, nous proposons le schéma thérapeutique suivant : les prothèses sphériques doivent être abandonnées. Les chevilles très désaxées, les instabilités ligamentaires, les ostéonécroses taliennes et les doubles arthroses (talocrurales et sous taliennes) nécessitent une arthrodèse d'emblée. En revanche, les arthroses centrées, quelle que soit leur origine et l'âge du patient, peuvent bénéficier d'une prothèse de cheville.
Abstract The ankle joint is complex and subjected to three-dimensional stress. Ankle osteoarthritis can be treated by arthrodesis with good results and good reliability or by prosthesis with a good range of motion but a short follow up. Authors have studied several prostheses. Sixty three ankle prostheses were implanted between 1990 and 2002. We studied clinical and radiological results, using dynamic X-ray in plantar and dorsal flexion. With a one year follow up, 62% of the results are excellent or good. Ten secondary arthrodeses were needed. Thirty three primary arthrodeses were reviewed during the same period. Long term results showed 69% of excellent or good results. Spheric prostheses must be given up. Instability, unalignment, osteonecrosis of the talus and severe osteoarthritis (talo-tibial and subtalar OA) require a primary arthrodesis. Furthermore, simple osteoarthritis can be treated with ankle prosthesis, whatever the age of the patient.
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Dysfonction érectile par lésion du nerf pudendal après traitement chirurgical des fractures diaphysaires du fémur. Erectile dysfunction due to pudendal nerve injury following
table traction in femur fracture
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SARRAMON JP, MALLET R, GAME X, TROCOIRE JL, GUITARD J, LARRAIN M, MALAVAUD B, RISCHMANN P (Toulouse) présenté par Ch CHATELAIN Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 01-06 |
Résumé La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en France chez 22% des hommes. La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes. Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas). Comment prévenir cette complication ? Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre en évidence des zones de compression par le billot pubien de contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention efficace.
Abstract Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains a confidential subject and is the reason for a specific consultation by 22% of males in France. Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects young men. Struck by the number of erectile problems in patients who were operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire IIEF. How can this complication be prevented? The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84 patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed us to identify the compression areas and to propose effective prevention.
Résumé Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.
Résumé Les auteurs rapportent 9 observations de patients atteints de polypose adénomateuse familiale qui ont nécessité une exérèse multiviscérale. Il s'agissait de 7 hommes et 2 femmes dont la moyenne d'âge allait de 22 à 43 ans lors de la première intervention chirurgicale. Six patients sur 9 ont bénéficié d'une enquête génétique confirmant une mutation sur le gène APC. Le nombre d'interventions allait de 2 à 6 par patient avec une moyenne de fréquence de 4. Huit patients sur 9 ont eu une colectomie totale et 7 fois sur 8 de 1 ère intervention, et 7 fois suivie d'une coloproctectomie. Sept patients ont eu une DPC. De tous ces patients, 3 sont décédés de la maladie à distance de la 1ère intervention, les 6 autres étant toujours vivants et suivis. A propos de ces 9 patients, les auteurs insistent sur la possibilité d'exérèse multi-viscérale en termes de survie et d'assez bonne qualité de vie malgré une mutilation digestive souvent importante.
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres associés
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Séance du mercredi 17 mars 2004
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé L’auteur présente sa série de 31 patients opérés de 1980 à 2002 après complication ou échec d’une angioplastie de l’artère rénale. Il s’agissait de 18 femmes et 13 hommes d’un âge moyen de 29,2 ans. Ces patients avaient subi, en moyenne, 1,8 angioplastie pour une sténose d’origine fibrodysplasique (N = 18), athéromateuse (N = 11) ou par artérite inflammatoire (N = 2). Vingt échecs de la dilat ation et 11 complications ont été observés. Compte tenu des atteintes bilatérales (N = 6), le traitement chirurgical a comporté deux néphrectomies et 35 réparations (28 par chirurgie conventionnelle - 80 % - et sept par chirurgie extra-corporelle - 20 % -). Des difficultés techniques importantes ont été observées chez neuf des 11 patients (82 %) opérés pour une complication de l’angioplastie et seulement chez quatre des 20 patients (20 %) opérés après échec. Un décès par défaillance multi-viscérale progressive est survenu au 90ème jour chez un athéromateux en grande insuffisance rénale. Trois thromboses post-opératoires de la réparation sont survenues, entraînant la perte du rein, mais une seule néphrectomie secondaire a été nécessaire. Les autres réparations ont été couronnées de succès.
Abstract Purpose. The aim of this work was to study the influence of a complication or a failure of a percutaneous transluminal angioplasty of the renal artery on the difficulties and results of a subsequent operation on this vessel. Material and methods. From 1980 to 2002, 31 patients (13 males and 18 females) underwent an operation on one or both renal artery (ies) after failure or complication of a previous angioplasty. The mean age was 29.2 ? 17.8 years. These patients had undergone from 1 to 4 angioplasties on the same artery (mean: 1.8 angioplasty per patient). In four cases, an endoprosthesis had been placed in the renal artery. The cause of the stenosis was: arterial fibrodysplasia (N = 18 cases), atheroma (N = 11 cases) and Takayasu’s arteritis (N = 2 cases). The angioplasty had been followed by a severe complication on the renal artery in 11 patients and by a failure in the 20 others. The immediate failures were defined either as the impossibility of the dilatation despite the use of high pressures (> 10 bars) to inflate the balloon or as the persistence of a residual stenosis of at least 50 % of the arterial diameter after the angioplasty. The secondary or late failures were the recurrence of the stenosis in the weeks or months following the angioplasty. The immediate complications on the renal artery were: arterial dissection (N = 3), acute thrombosis (N = 2), covered arterial perforation (N = 2). The secondary or late complications were: worsening of the initial stenosis (N = 3) and arterial aneurysm at the site of the angioplasty (N = 1). The operation on the renal artery was performed urgently when an acute complication occurred and more or less tardily and up to 10 years after the angioplasty (or after the last of them) in case of a chronic complication. Due to bilateral lesions, the surgical treat - ment consisted of 35 arterial repairs and 2 immediate nephrectomies. The repairs were performed by extracorporeal surgery (N = 7, - 20 % -) and by conventional in situ surgery (N = 28, - 80 % -). Results. One death occurred on the 90th day in a patient with severe atheroma and profound renal insufficiency. Three postoperative thromboses occurred, leading to kidney loss, but only one secondary nephrectomy was necessary. Major technical difficulties were observed during the operation in 9 out of 11 patients operated on after a complication of the angioplasty (82 %): on the fourteen op erated kidneys, 4 extracorporeal repairs (29 %) and 1 nephrectomy were necessary. After a failure of the angioplasty, technical difficulties were encountered in only 4 patients out of 20 (20 %), with 3 extracorporeal repairs (13 %) and 1 nephrectomy on 23 operated kidneys. In three patients, the angioplasty was responsible for permanent parenchymatous sequels (segmental infarct). In three other patients, a worsening of the stenosis was observed after repeated angioplasties with extension to distal branches that were free of any lesion at the beginning and extensive fibrosis of the arterial walls. The importance of these lesions seems to be the direct causes of two of the postoperative thromboses observed in this series. Discussion and conclusions. This series does not question the usefulness of transluminal angioplasty in the treatment of renal artery stenoses but incites to prudence in its indications and practice. The quality of the results depends on the experience of the interventional practitioner. Even if the latter has a wide experience, complications may occur. In case of an acute complication, emergency surgery gives the best chances of success with conservation of the kidney. Due to technical difficulties that are unforeseeable, it is necessary to anticipate, in every case, the possibility of an extracoporeal repair. In the majority of patients, the kidney can be preserved and everything must be done to reach this objective. When an endoprosthesis has been placed, its removal depends on the difficulties of the operation. At least, if it is left in place it should be trapped in a suture or ligation of the renal artery to avoid subsequent migration. It should be avoided to dilate both sides during the same procedure. In case of a solitary kidney, the surgical treatment seems preferable. When a stenosis recurs, angioplasty should not be repeated excessively: two attempts seem reasonable but if a new failure occurs, the surgical treatment is justified.
Résumé Après échecs des traitements médicaux, les sténoses duodénales dues à des localisations primitives de la maladie de Crohn (MC) nécessitent un traitement chirurgical. Les procédés opératoires sont conservateurs : dérivations, plus récemment plasties ou radicaux : duodénectomies. Les résultats de ces procédés ont été discordants : décevants ou encourageants pour ceux des plasties, grevés de morbidité (retard d'évacuation gastrique) et de réinterventions tardives (ulcères anastomotiques) pour les gastro-jéjunostomies. Les duodénectomies ont été considérées comme un geste lourd. Le but de ce travail a été d'apprécier les résultats de notre expérience en ce domaine. Entre 1981 et 2002 sur un total de 731 cas de MC opérés, 14 (1,9%), furent traités pour sténose duodénale. Les lésions duodénales étaient proximales (D1, D2) dans 10 cas : la technique fut une plastie (n : 3), une gastro-jéjunostomie (n : 7). Elles étaient distales (D3, D4 ) dans 4 cas : la technique fut une anastomose duodéno jéjunale (n : 1), gastro-jéjunostomie (n : 1), résection duodénale sous Vatérienne (n : 2). Pour les 8 gastro jéjunostomies furent effectuées 6 vagotomies tronculaires. Des lésions intestinales coexistaient (n : 13) ou avaient été déjà opérées (n : 1). Le suivi médian fut de 7 ans (1 à 15). On ne releva aucune mortalité périopératoire. Après dérivation et vagotomie, on notait une gastroplégie postopératoire transitoire (n : 1), un dumping syndrome (n : 1), la nécessité de dilatations d'une sténose de gastro jéjunostomie (n : 1). Treize patients sur 14 ne présentaient plus de signes de sténose. Dans 6 cas (42%), des réinterventions (n : 15) furent nécessaires, dont 9 pour des lésions intestinales distales. Les récidives étaient seules intestinales distales (5 interventions pour 3 patients). Elles étaient intestinales et aussi situées sur le jéjunum péri anastomotique après dérivation (n : 2), traitées par plastie duodénale et suppression de la gastro jéjunostomie suivies d'une deuxième récidive duodéno jéjunale réséquée (n : 1), par réfection de la gastro jéjunostomie (n : 1) (7 interventions pour deux patients). Enfin la récidive était sur l'intestin et le duodénum (n : 1), au niveau d'une plastie, traitée par gastro jéjunostomie qui due être refaite deux fois (3 réinterventions chez 1 patient). Au total furent pratiquées 4 plasties avec deux récidives : l'une in situ, l'autre à distance sur le duodénum et 12 gastro jéjunostomies avec 4 récidives opérées. Trois duodénectomies et une duodéno jéjunostomie ne nécessitèrent aucun geste ultérieur. Cinq des 6 cas de récidives faisaient partie du groupe des 7 cas de lésions étagées du grêle. Aucun ulcère peptique anastomotique ne fut constaté. Les plasties et les court circuits ont donné des résultats équivalents en termes de récidives. Ces dernières duodénales et jéjunales péri anastomotiques ont atteint 3/14 opérés (21%). Pour les lésions distales la duodénectomie sous Vatérienne a été efficace sans morbidité. La gastro-jéjunostomie a l'avantage de pouvoir être appliquée à toutes les situations mais la morbidité et l'utilité ici constatée d'adjoindre une vagotomie font qu'elle ne devrait être choisie qu'après avoir envisagé les autres options.
Résumé En 1987, R. Siewert présente une nouvelle classification des cancers du cardia, le type I concerne les adénocarcinomes de l'œsophage distal. Depuis avril 1985, 51 patients ont été opérés pour cette localisation. Tous étaient développés sur endobrachyœsophage. Il y eut 47 résections (résécabilité 92 %). Il s'agissait de 45 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 64 ans. Il y eut 24 oesophagogastrectomies polaires supérieures avec oesophagectomie transhiatale (OT), 13 interventions de Sweet, 9 interventions de Lewis-Santy, 3 interventions de Mac Keawn, 1 gastrectomie totale élargie. La mortalité globale a été de 16 % mais de 4.7 % pour les OT. L'envahissement de la recoupe était 0 % pour les OT, 23 % dans les Sweet et 11 % dans Lewis-Santy. La survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans était de 62.5 %, 33 % et 27.6 %. Suivant le stade TNM, la survie à 5 ans dans les T1, T2 et T3 était respectivement de 38 %, 51.4 % et 13 %. La survie à 5 ans était de 41.3 % dans les No et de 13.4 % dans les N+. Suivant le type d'intervention, la survie à 5 ans était respectivement de 64 % pour les OT, 19 % pour les Sweet et 11 % dans les Lewis-Santy. La meilleure survie obtenue avec les OT est retrouvée quel que soit le stade TNM.
Résumé Les entorses du ligament scapho-lunaire sont génératrices d’instabilité chronique avec une évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie du poignet permet de voir ces lésions même à un stade de début, et de les traiter en réalisant une fixation stable, simple brochage dans les lésions aiguës, et associée à une ligamentoplastie intra carpienne dans les lésions chroniques. Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Dans les lésions aiguës, après avoir réduit la dissociation scapho-lunaire par manoeuvres externe et interne, la fixation se faisait sous contrôle arthroscopique et fluoroscopique grâce à la mise en place de deux broches croisées. Dans les lésions chroniques, après un bilan arthroscopique, la fixation par agrafe de l’articulation scapho-lunaire était associée à une ligamentoplastie utilisant l’ECRL (Extenseur carpi radialis longus). Nous rapportons les résultats d’une série de 62 patients. Il y avait 42 patients porteurs d’une lésion aiguë et 21 patients porteurs d’une lésion chronique. Il s’agissait de 45 hommes et 17 femmes d’âge moyen 34 ans (entre 18 et 55 ans). Le recul moyen pour la série des lésions aiguës était de 37 mois (entre 14 et 49 mois). Les résultats fonctionnels étaient selon le « Mayo Wrist Score » bons et excellents dans 92 % des cas. Pour la série des lésions chroniques, le recul moyen était de 20 mois (entre 12 et 37 mois). En fonction du « Mayo Wrist Score » nous avons eu 67 % de bons et excellents résultats avec des résultats d’autant plus mauvais que le traitement était tardif ou que les patients étaient âgés. Cette étude montre l’intérêt de l’arthroscopie pour le diagnostic le plus précoce possible de ces lésions afin d’envisager un traitement rapide, seul garant de bons résultats fonctionnels.
Abstract Scapholunate ligament tears cause chronic instability leading to SLAC. Wrist arthroscopy allows to see the lesions, even at an early stage, and to treat them with a simple K-Wires fixation in acute cases. Patients were treated on an outpatient basis with tourniquet and under regional anaesthesia. In acute cases, the scapholunate dissociation was reduced by external and internal manoeuvres. The fixation was done with two pins under arthroscopic and fluoroscopic control. In chronic lesions, after wrist arthroscopy check, fixation of scapholunate joint was performed with a staple for 6 months, combined with a ligamentoplasty with ECRL. We report a series of 62 patients. T here were 42 acute cases and 21 chronic lesions. Forty five patients were males and 17 females. The average age of patients was 34 years (range : 18 to 55) . Average follow-up in acute cases was 37 months (range: 14 to 49). According the “Mayo Wrist Score” 92 % of good or excellent results were obtained. In chronic cases, average follow-up was 20 months (range: 12 to 37). According the “Mayo Wrist Score” 67 % of good or excellent results were obtained. Poor results were related to age or length of time between injury and treatment. Wrist arthroscopy is the best technique for early diagnosis, and assures the best functional results.
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CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Traitement de l'achalasie oesophagienne par coelioscopie.
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DECKER G, MILLAT B (Montpellier)
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Résumé Les différentes méthodes proposées pour traiter l'achalasie oesophagienne ont pour but de pallier les conséquences cliniques de l'apéristaltisme oesophagien. La myotomie du sphincter inférieur de l'oesophage dite de Heller est plus efficace que les traitements endoscopiques : Botox ou dilatations. En dépit de l'absence de toute étude comparative, la technique vidéo-assistée s'est imposée comme le standard de traitement. Les résultats observés sont meilleurs quand la myotomie est faite par coelioscopie plutôt que par thoracoscopie. L'association à la myotomie d'un procédé anti-reflux systématique reste un sujet de controverses. Un suivi prolongé est nécessaire pour évaluer avec précision les résultats. La série rapportée a débuté en janvier 1991. Son originalité tient à la méthode d'évaluation des résultats. Une fundoplicature postérieure était réalisée de façon systématique. Quand un traitement a pour but la palliation de symptômes chroniques, la mesure de son impact sur la Qualité de Vie (QdV) est un critère de jugement qui a du sens. La comparaison de la QdV avant et après myotomie de Heller sous coelioscopie chez 50 malades a démontré une amélioration significative dans tous les domaines explorés par le GastroIntestinal Quality of Life Index (suivi moyen 37 mois ; extrêmes 12-54 mois). L'amélioration constatée sur le GIQLI diminuait avec le recul. Une dysphagie résiduelle a été rapportée par les malades dans 18% des cas et des brûlures évocatrices de reflux dans 8% des cas. Ces symptômes ne constituent pas une méthode fiable d'évaluation et sont souvent discordants avec les résultats des investigations objectives, manométriques et pH-métriques.
Résumé Cet audit a porté sur 3 groupes de malades : - groupe I (360 patients) opérés du 1er février 1972 au 31 janvier 1981 ; l'âge moyen était de 59 + 8 ans. Il y avait 6 % de femmes et 92 % de cancers épidermoïdes. - groupe II (733 patients) opérés du 1er février 1982 au 31 janvier 1991 ; l'âge moyen était de 59 + 9 ans. Il y avait 5 % de femmes et 94 % de cancers épidermoïdes. - groupe III (259 patients) opérés du 1er février 1991 au 31 janvier 1998 ; l'âge moyen était de 61 + 10 ans. Il y avait 8 % de femmes et 82 % de cancers épidermoïdes. La résécabilité était respectivement de 70 %, 70 % et 67 %. La mortalité opératoire était respectivement de 15 %, 9 %, 8,5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 23 % et 19 % pour les groupes I et II. Dans le groupe III la survie actuarielle à 1 an et 2 ans était de 58 % et 45 %. Les différents groupes ont fait l'objet de 3 études randomisées. En conclusion :1 - La mortalité est en constante diminution. 2 - Les 3 études randomisées ont montré l'absence d'augmentation de survie avec l'extension de la résection et l'utilisation de traitement néoadjuvant. 3 - La survie à long terme est fonction du stade TNM, de l'exérèse RO et du type d'intervention.
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CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Indications respectives de la chirurgie et de la radiochimiothérapie dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage
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MARIETTE C, TRIBOULET JP (Lille)
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Résumé Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.
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CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Adénocarcinome du cardia : résultats de la chirurgie et validité de la classification de Siewert
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SAUVANET A, MARIETTE C, TRIBOULET JP (Paris-Lille)
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Résumé L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.
Séance du mercredi 4 février 2004
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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A propos du procès verbal de la communication de V VAINI-ELIES du 22 octobre 2003 : " La technique du ganglion sentinelle en pratique libérale ".
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SALMON R
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Résumé De 1971 à 2002, 82 patients ont été opérés pour insulinome (dans un même service de chirurgie à Lille) Cette étude s'intéresse à 13 patients porteurs d'insulinome avec polyendocrinopathie de type 1 (MEN) ou d'origine génétique supposée. Cette pathologie diffère des insulinomes sporadiques par la multicentricité des lésions pancréatiques. L'énucléation n'est pas recommandée dans ce contexte du fait de la fréquence de la persistance ou récidive du syndrome. Diverses études ont suggéré diverses stratégies de localisation préopératoire et de stratégie chirurgicale. Cette étude est une analyse rétrospective de la stratégie chirurgicale définie par l'Association Francophone de chirurgie endocrinienne (A.F.C.E.) et du Groupe d'Etude des Néoplasies Endocriniennes Multiples (G.E.N.E.M.) et vise à préciser la validité de cette stratégie en intégrant la contribution du diagnostic génotypique, en simplifiant les études d'imagerie préopératoires et en réévaluant la valeur des dosages peropératoires d'insuline en base et sous stimulation par la sécrétine. Nous recommandons la réalisation uniquement d'une échoendoscopie de la tête pancréatique sachant que 6 % des insulinomes sont iso-échogènes et la réalisation de routine d'une pancréatectomie gauche avec énucléation des tumeurs céphaliques sous échographie peropératoire et dosages hormonaux peropératoires. Des tentatives d'imagerie plus invasives (test de stimulation au calcium) ne sont suggérées qu'en cas de négativité de l'échoendoscopie de la tête pancréatique. L'administration peropératoire de sécrétine pour stimulation du pancréas endocrine insulaire normal peut être utile dans les cas difficiles surtout en cas de nesidioblastose associée et de réintervention. Douze des 13 patients ont été guéris à long terme par cette stratégie.
Résumé Les paragangliomes sont définis comme des tumeurs chromafinnes extra-surrénaliennes. Cette étude rétrospective vise à définir leur profil clinique et sécrétoire. De 1971 à 2002, parallèlement à 190 phéochromocytomes, 39 paragangliomes ont été observés chez 38 patients (22 hommes, 16 femmes, âge moyen 41 ans). Neuf patients avaient une histoire familiale de phéochromocytome. Parmi ces 39 tumeurs, 35 étaient sous-phréniques (dont 6 de l'organe de Zuckerkandl et 2 de localisation vésicale), 32 sécrétaient des catécholamines (adrénaline exclusivement dans 2 cas, nonadrénaline exclusivement dans 12 cas, dopamine exclusivement dans 3 cas), 23 étaient hypertendus (dont 1 sans sécrétion de catécholamines), 19 étaient malins et 16 apparemment bénins. Parmi les 28 scintigraphies à la MIBG réalisées, 20 tumeurs captaient le radio-pharmaceutique. Tous les paragangliomes adrénalino-sécrétants étaient localisés soit dans la loge surrénalienne ou au niveau de l'organe de Zuckerkandl. Tous les paragangliomes exclusivement dopamino-sécrétants étaient malins. Le traitement a été chirurgical dans 35 cas, avec addition de radiothérapie externe et de MIGB à titre thérapeutique dans un cas chacun. Deux patients sont morts avant traitement, deux sont morts en postopératoire immédiat, deux ont présenté une maladie persistante après chirurgie, traitée avec succès par réintervention à 4 ans et traitement isotopique à 6 mois. Six patients récidivaient, dont un chez lequel la tumeur était définie initialement comme bénigne. Parmi les 9 patients porteurs de 10 paragangliomes familiaux , l'étude génétique a pu être faite 5 fois et a été chaque fois positive (2 VML, 3 SDH), 8 paragangliomes étaient malins dont 3 ont récidivé, 2 seulement n'étaient pas malins et n'ont pas récidivé. Le traitement des récidives a été chirurgical dans 4 cas, par la MIGB dans un cas et par la radiothérapie externe dans un cas. Cette étude montre une relation entre la localisation, l'expression clinique et la nature bénigne ou maligne de ces paragangliomes.
Résumé A l’occasion de la prise en charge d’une patiente porteuse d’une mésentérite rétractile, les auteurs décrivent les difficultés qu’ils ont rencontrées dans le diagnostic et le traitement de cette affection. Cette pathologie abdominale impose un sacrifice étendu du grêle. Son évolution est inconnue. Diverses étiologies ont été suggérées, le reliquat textile d’une occlusion sur corps étranger ayant entraîné une occlusion 3 ans auparavant pourrait, chez cette patiente, être retenu comme mécanisme explicatif.
Abstract A case of sclerosing mesenteritis is reported. The difficulties in diagnosis and treatment of this disease are described. Extended small bowel resection was necessary. Evolution of this disease is unknown. Occlusion on a foreign body three years before could be responsible in our patient.
Résumé Le but de la colectomie subtotale avec anastomose caecorectale préservant la valvule de Bauhin est d'éviter les séquelles à type de diarrhées, telles qu'on les observe après colectomie totale. Elle présente de plus l'intérêt, de par la grande mobilité du caecum sur son axe vasculaire, de réaliser sans difficulté une anastomose colorectale. Nous nous proposons, à la lumière d'une expérience de 35 cas, d'en préciser les indications et d'analyser les résultats. Les temps essentiels consistent en une exérèse rectocolique en fonction des lésions, avec fermeture du moignon rectal à l'agrafeuse linéaire, colotomie sur la face antérieure du côlon droit pour introduction de l'enclume d'une agrafeuse circulaire, perforation du bas-fond caecal par l'axe de l'enclume, éventuellement au niveau de la base de l'appendice enlevé, fermeture du moignon caecal à l'agrafeuse linéaire et ablation de la pièce, anastomose transsuturaire suivant la technique de Knight. Nous avons utilisé cette procédure 35 fois, pour carcinose ovarienne (17 cas), cancer du côlon transverse (12 cas), rétablissement de la continuité difficile après exérèse pour cancer du côlon gauche (3 cas), diverticulose colique étendue (1 cas), invagination colique transverse (1 cas), nécrose colique transverse (1 cas). Aucune mortalité opératoire n'a été observée, une patiente a eu une fistule recto-vaginale résolutive et une autre une sténose anastomotique. Les résultats à distance se sont avérés excellents sur le plan fonctionnel, 90 % des opérés n'ayant qu'une à deux selles par jour, malgré, pour certains, une chimiothérapie adjuvante agressive. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale paraît indiquée quand la pathologie diffuse respecte le caecum (ce qui est rarement le cas) et permet également le rétablissement de la continuité, en deuxième intention, En revanche, son utilisation dans le traitement de la constipation morbide par atonie colique nous paraît contestable. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale se présente comme une alternative intéressante à l'opération de Deloyers ou de Toupet.
Séance du mercredi 3 mars 2004
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Les complications aiguës septiques de la maladie diverticulaire colique traitées par intervention de Hartmann : étude rétrospective multicentrique de 85 observations.
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VERHAEGHE P, REGIMBEAU JM, DUMONT F, SREDIC A, EL FAHED N, DUFRESNOY H, MAUVAIS F, DUVAL H, MANAOUIL D, GALLY F Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 40-40 |
Résumé Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.
Résumé Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.
Résumé Alors que l’allergie au latex naturel est rare dans la population générale (moins de 1% des sujets non atopiques), elle est beaucoup plus fréquente dans le cadre professionnel (métiers exposés à l’utilisation quotidienne de matériel en latex) et notamment dans l’univers hospitalier où elle touche non seulement jusqu’à 17% du personnel, mais aussi les patients en particulier s’ils ont été multiopérés. Les gants en latex poudrés (56 millions de paires de gants de chirurgie et 1 milliard de gants d’examen utilisés en 2000) représentent une cause prépondérante de ces allergies, en augmentation croissante. Outre ces allergies aux protéines de latex, les gants en latex poudré peuvent également être à l’origine d’allergies liées aux agents chimiques de fabrication qui entrent dans leur composition. Enfin, la poudre (amidon de maïs) utilisée comme lubrifiant, intervient aussi comme facteur favorisant et aggravant de ces mécanismes allergiques à la fois par son pouvoir abrasif et son pouvoir dispersif dans l’air ambiant. Le risque engendré par les gants en latex poudrés est triple : soit allergie de type I (immédiate, sous forme d’urticaire de contact, de rhinoconjonctivite ou d’asthme, pouvant aller jusqu’à un choc anaphylactique), soit allergie de type IV (retardée, le plus souvent sous forme d’eczéma, représentant 10% des plaintes dermatologiques), soit enfin dermites irritatives non allergiques de loin les plus fréquentes, à l’origine de 80% des plaintes dermatologiques. Compte tenu de sa fréquence, de son retentissement socio-professionnel et de l’impact sur la collectivité (personnel soignant et patients), l’allergie au latex constitue donc un véritable problème de santé publique dont la solution réside essentiellement dans des mesures de prévention primaire associant une information, une formation du personnel soignant et une conversion progressive aux gants sans poudre. Dans ce cadre, l’expérience du CHU de Montpellier, et celles réalisées dans divers pays Européens peuvent constituer une illustration et un exemple.
Abstract Latex allergy has become an increasing concern to patients and health professionals because of the overwhelming use of latex gloves (56 millions surgical gloves and 1 billion examination gloves utilized in 2000) and latex devices. Health professionals being sensitized to latex proteins in up to 17%, have become aware of this problem and develop strategies for reliable diagnosis, treatment and prevention. Latex is almost exclusively obtained from the tree Hevea brasiliensis (Euphorbiaceae family). Rubber is an important industrial and consumer product encountered in many household items and medical devices. During the past decade, immediate-type allergy to natural rubber latex proteins (latex allergy) has emerged as a serious health issue. Increasing numbers of cases have been published and allergy to latex has become the second leading cause of anaphylaxis during anaesthesia. The characterization of latex allergens and cross reactive proteins has led to a better knowledge of the disease. Major new insights involve both diagnosis and prevention measures. Frequent, prolonged wearing of natural rubber latex gloves, especially amongst physicians, nurses and health professionals, and workers using rubber is a major risk factor for such sensitization. Moreover, natural rubber latex allergy is common in patients who have had multiple surgical procedures or in those with spina bifida. The appropriate treatment for allergy remains the total eviction of the allergen, whatever it may be. In the case of latex allergens in hospitals for example, total avoidance of such a component seems to be utopia. However, the avoidance of inhaled allergens by the exclusion of powdered latex gloves is a validated alternative. This is the method that we have chosen at the Montpellier University Hospital and demonstrated that simple latex prevention measures in the workplace such as the replacement of powdered latex gloves by non-powdered latex gloves for all health care workers and latex free gloves for latex allergic health care workers lead to symptom relief and a dramatic decrease of latex specific IgE.
Résumé Bien que présentant des caractères histologiques de malignité, les microcarcinomes thyroïdiens (MCT) ont des particularités qui les placent à la limite de la bénignité. Les auteurs ont revu une série de 795 thyroïdectomies totales (TT) réalisées de 1992 à 2002, pour évaluer l’incidence et l’évolutivité des MCT, ainsi que l’adéquation de la stratégie chirurgicale qui leur fut appliquée. Dans la série étudiée, un MCT a été rencontré chez 23 patients : 19 femmes et 4 hommes, d’un âge moyen de 45 (+/- 13,9) ans ; le suivi postopératoire, d’une durée moyenne de 3,3 ans, de 22 opérés, les a trouvés guéris. Les auteurs soulignent la fréquence dominante du diagnostic « incident » du MCT à l’examen anatomo-pathologique des pièces opératoires, surtout de thyropathies bénignes. Et ils plaident en faveur de la TT comme seule intervention oncologiquement sûre dans le traitement du MCT, et traitement de choix des thyropathies bénignes. Ils recommandent aussi de n’associer une lymphadénectomie « à la demande » que dans les cas ou l’envahissement ganglionnaire est évident.
Abstract Although their histologic aspects have malignant characters, microcarcinomas of the thyroid (MCT) have some particularities which borderline benignity. The authors have reviewed a series of 795 total thyroidectomies (TT), realised from 1992 to 2002, for evaluation of the incidence and evolutivity of the MCT, and of the adequation of the surgical treatment they underwent. Twenty three patients of the reported series had a MCT: 19 females and 4 males; mean age was 45 (+/-13, 9) years; the 3.3 years mean duration follow up found that 22 controlled patients healed. The authors underline the prevalence of the « incident » diagnosis of MCT by postoperative pathologic examination of resected thyroids, specially those operated for benign diseases. They recommend the TT as being oncologically secure for mending MCT and, in the same time, a treatment of choice of benign thyropathies. They also advise in favor of an associated lymphadenectomy only in the cases with nodes patent invasion.
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