Séance du mercredi 5 mai 2004

CANCEROLOGIE GYNECOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre LEFRANC

 

 

La chirurgie de réduction tumorale du cancer avancé de l'ovaire est une chirurgie gynécologique mais aussi viscérale et cancérologique majeure.

DAUPLAT J (Clermont-Ferrand)

Résumé
Le cancer épithélial des ovaires est diagnostiqué dans deux tiers des cas à un stade avancé (III et IV) avec carcinose péritonéale, c'est-à-dire avec un volume tumoral majeur.
Le concept de chirurgie de réduction maximale est né à la fin des années 1970 et son bénéfice est régulièrement constaté depuis dans toutes les séries de la littérature. Le volume tumoral résiduel laissé en place par le chirurgien est ainsi un des facteurs pronostiques principaux : seules les malades dont l'exérèse est complète ou quasi-complète, ont des chances de survie qui atteignent 50% à 5 ans alors que le pronostic global de ces formes est de 20 à 25% à 5 ans.
Les gestes nécessaires pour aboutir à une exérèse optimale sont intimement liés au volume et au mode d'extension de la maladie dans le péritoine. On distingue la chirurgie standard (hystérectomie, annexectomie, omentectomie, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique), la chirurgie radicale qui comporte en plus une pelvectomie postérieure en cas d'envahissement extrinsèque du rectum et la chirurgie ultra-radicale si l'extension abdominale nécessite d'autres exérèses digestives et/ou une splénectomie.
L'étude de la littérature montre que des exérèses digestives sont réalisées près d'une fois sur deux par ces équipes expérimentées qui parviennent à une exérèse optimale dans 75 à 90 % des cas. Les équipes non spécialisées ont un taux de résection très inférieur, ce qui se traduit par un pronostic altéré et donc une perte de chances. Une méta-analyse récente conclut que la meilleure façon actuelle d'améliorer le pronostic de ces femmes est de les confier à une équipe expérimentée !
La contrepartie de l'agressivité chirurgicale est une augmentation de la morbidité qui peut être délétère en retardant la chimiothérapie complémentaire. Dans les cas les plus évolués, l'alternative d'une chimiothérapie première et d'une chirurgie d'intervalle après 3 ou 4 cures faciliterait celle-ci et augmenterait les chances de résection optimale.
La réduction tumorale maximale du cancer de l'ovaire est un objectif justifié qui nécessite une chirurgie gynécologique et viscérale agressive.

 

Chirurgie initiale ou d'intervalle dans les cancers de l'ovaire de stade avancé. Comment sélectionner les patients et pour quels résultats ?
Interval debulking surgery for advanced stage ovarian cancer: State of the art.

MORICE P, THOURY A, CAMATTE S, PAUTIER P, LHOMME C, POMEL C, DUVILLARD P, CASTAIGNE D, DUBERNARD G, BALLEYGUIER C (Villejuif)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 35-42

Résumé
La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine
ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction
de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a
permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale
chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer
la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études
multicentriques pour valider définitivement la place et les
résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence
des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale
suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie
d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer
comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins
que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante
(et donc expérience dépendante) et que les critères de
résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou
des équipes prenant en charge les patientes.

Abstract
Management of patients with advanced stage ovarian cancer was
deeply modified during the last years. The standard management
remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the
most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant
chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly
in the subgroup of patients with massive peritoneal spread.
Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy)
in these patients, changes the morbidity and quality of life.
Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are
awaited in order to assess precisely the results of such management.
Results of interval surgery, and criteria used to select patients between
initial and interval debulking surgery, are reviewed.

 

La coeliochirurgie dans les cancers invasifs du col utérin.

POMEL C, DAUPLAT J, LE BOUEDEC G, HAIE MEDER C, MORICE P, CASTAIGNE D (Villejuif)

Résumé
L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.

 

Chirurgie des Cancers avancés et récidivés du col : quand ? comment ? pour quels résultats ?
Surgical resection of locally advanced and recurrent cervix cancer. When? How? Which expected results?

HOUVENAEGHEL G (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 30-34

Résumé
Malgré le dépistage du cancer du col utérin, le diagnostic de tumeurs
avancées du col utérin n’est pas exceptionnel et le risque de
récidive est observé avec des fréquences de 6 à 50% selon les séries,
le stade et la taille de la tumeur. Dans ces situations une chirurgie
d’exérèse large peut se discuter, en l’absence de localisation
métastatique : soit une colpo hystérectomie, le plus souvent élargie,
soit dans la majorité des cas une exentération pelvienne. Les conséquences
fonctionnelles et psychologiques de ces exérèses larges
sont majeures. Des procédés techniques ont donc été proposés pour
réduire cet impact majeur et pour diminuer le taux de complications
postopératoires. Les temps de reconstruction peuvent associer des
techniques de restauration digestive, urinaire, vaginale, vasculaire et
des procédés de comblement de la cavité pelvienne.
Les progrès des techniques chirurgicales et de réanimation ont permis
de diminuer les taux de mortalité opératoire à moins de 8 %
dans les dernières années, avec des taux de morbidité qui restent
très élevés après exentération pelvienne (38 à 65 %).
Dans notre expérience, après résection d’un cancer avancé réalisée
à la suite d’une radio chimiothérapie, les taux de survie ont été de
72 % à 5 ans pour l’ensemble des cas traités à visée curative, sans
différence entre les stades I, II (tumeur > 4 cm) et III, IVA. Le
contrôle loco régional a été de 91 % (suivi moyen : 50 mois). Après
résection d’une récidive à visée curative, les survies globales ont été
de 35 % à 5 ans. Une exérèse à visée curative a pu être réalisée plus
fréquemment en cas de récidive centro pelvienne en comparaison
avec les récidives latéro et pan pelviennes. La résection de récidives
latéro ou pan pelviennes reste donc discutée et ne fait pas l’objet
d’un consensus. Cependant la résection chirurgicale reste dans la
majorité des cas la seule option thérapeutique susceptible d’apporter
un bénéfice de survie et de qualité de vie, en proposant dans ces cas
des résections élargies aux structures latéro pelviennes et/ou un
complément.

Abstract
Locally advanced cervix cancer diagnosis is not rare and recurrence
risk ranged from 6 to 50 % according to series, tumor stage and
size. In non metastatic patients an extended surgical resection can
be performed: colpohysterectomy, extended in most cases, or more
frequently a pelvic exenteration. Functional and psychological consequences
are extremely important and several procedures are routinely
used to improve decrease the complications rate. Reconstructive
procedures include digestive, urinary or gynecological tract
reconstruction and pelvic filling. Recent surgery and intensive care
technique improvement permitted to decrease the rate of postoperative
mortality (less than 8%) but pelvic exenteration morbidity remains
extremely high, ranging from 38 to 65%.
In our experience, the overall 5 year-survival rate after surgical
resection follo wing chemoradiation with curative intent in locally
advanced cancer was 72 %, without difference between Stage I, II
(tumor>40mm) and III, IVa. Local control was 91% (mean follow
up: 50 months). The overall 5 year-survival rate after surgical resection
with curative intent in recurrent cancer was 35 %. Surgical
resection with curative intent was more frequently performed in
centro-pelvic recurrence than in latero- pelvic or bilateral recurrence.
In consequence, surgical resections of such recurrences are
still under debate. However, surgical resection remains in most
cases the only therapy allowing survival and quality of life benefits.

 

Le ganglion sentinelle dans les cancers de la vulve. Etude prospective à propos de 18 cas.

RODIER JF, BRAND F, KJARTANSDOTTIR T, SCHNEEGANS O, OTT G, WILT M, GHNASSIA JP (Strasbourg)

Résumé
L'objectif de cette étude a été d'évaluer la faisabilité de la détection du ganglion sentinelle dans les cancers vulvaires de stades précoces (T1, T2, N0) et d'examiner l'évolution des patientes exemptées de curage inguino-fémoral en l'absence d'atteinte métastatique histologique du ganglion sentinelle.
De Juillet 1998 à Novembre 2003, une détection du ganglion sentinelle a été pratiquée chez 18 patientes, d'âge moyen 68,7 ans (extrêmes 22-87), présentant un cancer malpighien invasif (8 T1, 6 T2) dans 14 cas et un mélanome malin dans 4 cas, toutes N0 inguinal.
Les techniques d'identification du ganglion sentinelle ont comporté l'injection d'un colorant lymphotrope seul (Bleu Patenté) dans 1 cas, d'un colloïde marqué seul (sulfure de Rhenium Tc99 m) dans 4 cas et une combinaison des 2 méthodes dans 13 cas.
Les taux d'identification du ganglion sentinelle inguinal ont été de 71,4 % (10/14) avec le bleu, 88,2 % (15/17) avec le colloïde et de 92,3 % (12/13) avec la combinaison bleu et colloïde, soit un taux global d'identification de 83,3 % (15/18).
Le nombre moyen de ganglions sentinelles prélevés a été de 2,8 (extrêmes 1-6). Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (14 cas), partielle (3 cas) et une exérèse locale. 11 malades (61 %) ont bénéficié d'une procédure ganglion sentinelle exclusive (lymphadénectomie sélective). Sept curages inguino-fémoraux ont été réalisés, dans 3 cas pour échec de détection du ganglion sentinelle et dans 4 cas pour envahissement histologique de ce dernier.
A l'issue d'un recul moyen de 41,5 mois (extrêmes 3-66), une patiente (5,5 %) a développé une récidive ganglionnaire inguinale profonde au 6ème mois d'un échec de détection du ganglion sentinelle (avec une injection seule de Bleu Patenté V) complété par un curage inguinal superficiel et une patiente a présenté une récidive vulvaire traitée par exérèse suivie d'irradiation complémentaire.
La morbidité a consisté en 1 lymphocèle (après curage inguino-fémoral), en 4 œdèmes des membres inférieurs (dont un seul après lymphadénectomie sélective) et 4 retards de cicatrisation vulvaire.
Quatre malades sont décédées à J4, au 8ème, 15ème et 29ème mois respectivement de gastroplégie aiguë, de récidive ganglionnaire inguinale profonde, de cancer du sein et de métastases hépatiques avec carcinose péritonéale.
L'adénectomie inguinale sentinelle (lymphadénectomie sélective) s'avère une technique mini-invasive, fiable, faisable et reproductible. Elle constitue une alternative intéressante au curage inguino-fémoral dans les cancers vulvaires invasifs (61 % de curages inguino-fémoraux évités dans cette série) à la double condition d'être réservée aux stades tumoraux précoces sans atteinte ganglionnaire clinique et de recourir à l'usage exclusif ou, mieux encore, combiné de la technique radioisotopique.

 

Cancer du sein : comment réduire le risque de récidive locale après traitement conservateur ?
How to reduce risk of local recurrence after conservative treatment of breast cancer.

LEFRANC JP, BENSAID C, TOUBOUL E, GENESTIE C, LAURATET B, JANAUD G, FOURNET S (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (4), 01-07

Résumé
Si après tumorectomie et radiothérapie, les taux de survie globale et
sans métastases à long terme sont identiques à ceux de la mammectomie
totale, que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les
lésions strictement intra canalaires localisées, le risque de récidive
locale reste plus important après traitement conservateur (1 % /an).
La réduction de ce risque, tout en obtenant un résultat esthétique
satisfaisant, constitue un challenge majeur de la prise en charge du
cancer du sein. En effet, la majorité des rechutes locales après traitement
conservateur sont actuellement traitées par mammectomie
totale, à laquelle est souvent associé un traitement médical par hormonothérapie
ou chimiothérapie. L’amélioration de la prise en
charge est susceptible de réduire sensiblement le risque de rechute
par une étude stricte de la pièce opératoire, notamment pour ce qui
concerne les marges d’exérèse par une exérèse chirurgicale optimale.
Si le principe d’une résection en zone saine doit être intangible,
les réticences au plan plastique à pratiquer systématiquement
une véritable quandrantectomie, la méconnaissance relative de l’évolution,
malgré la radiothérapie, des foyers résiduels, la variabilité
d’une étude à l’autre de l’influence de la qualité des marges d’exérèse
sur les risques de lésions résiduelles et de rechutes locales,
conduisent cependant à l’absence de consensus. Ainsi peut-on espérer
réduire le taux de « vraie » récidive. Il apparaît très probable que
les « récidives » locales observées dans les années à venir concerneront
de nouvelles localisations néoplasiques, que la radiothérapie
n’aura pas évitées et dont l’éventuelle reconnaissance lors du traitement
initial aurait eu pour corollaire la réalisation d’une mammectomie
totale. L’éventualité de la survenue d’un nouveau cancer justifie
à elle seule une surveillance à vie.

Abstract
If for invasive breast carcinomas or DCIS, global survival is the
same after association of conservative surgical treatment and radiotherapy
or total mammectomy, risk of local recurrence remains
more important after conservative treatment (1%/year).
Reduction of this risk, while obtaining a satisfactory cosmetic result,
constitutes a major challenge to the management of breast cancer.
Indeed, most of the local failures after conservative treatment are
currently treated by total mammectomy, often in association with
medical treatment such as hormonotherapy or chemotherapy. Management
of breast cancer could be improved and risk of local recurrence
could be reduced by giving particular attention to the surgical
margins status. If surgical margins have to be healthy, quadrantectomy
concerning cosmetic results not always recommended, relative
ignorance of the evolution of the residual hearths despite radiotherapy,
the variability of the studies concerning the influence of
the quality of the margins on the risks of residual lesions and local
failures, lead however to the absence of consensus. Thus, the rate of
“true” local recurrence could be reduced.
It appears very probable that local “failures” in the future will in
fact be new neoplasic localisations, that radiotherapy would not
have avoided and whose recognition at the time of the initial tumour
would have necessitated a total mammectomy. The eventuality
of a new cancer justifies lifelong surveillance and the risk of
new neoplasic localisations mustn’t reduce the practice of conservative
treatment.

 

Tirage d'une commission de 5 membres titulaires chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres titulaires

Séance du mercredi 11 février 2004

CANCERS COLIQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard NORDLINGER

 

 

Discussion en cours à propos de la communication de PH CUGNENC et coll. du 17 décembre 2003 " Sécurité de l'intervention de Hartmann pour péritonite stercorale généralisée par perforation diverticulaire sigmoïdienne : pas de mortalité au-dessous de 85 ans ".

KRON B

 

Cancers coliques et laparoscopie - les arguments pour et contre
Laparoscopy and colon cancers : the arguments for and against.

MEYER C, BRIGAND C, ROHR S, RECHE F (Strasbourg)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 15-17

Résumé
Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique
pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment
à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses,
à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le
risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les
résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les
deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second
mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée
d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives
multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats
intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments
sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie
pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois
que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie
dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où
l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour
les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes
et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.

Abstract
Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for
cancer? This question is licit if we consider three points which
made or are still the object of controversies, namely: respect of the
principles of an oncologic resection, risk of site port metastases,
results in terms of recurrence and 5-year survival.
Concerning the first two points, the first one is at present clarified
and the second better clarified; as for the third the answer will be
given before some years at the conclusion of the analysis of prospective
multicenter trials; but already intermediate results seem to
be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of
laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons
have a perfect control of this approach, for which the prerequired
number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic
colectomies should first be practiced for benign conditions,
in this particular case diverticular disease and polyps of the colon
not resectable endoscopically.

 

Comment la découverte d'une prédisposition familiale modifie la prise en charge des malades atteints par un cancer colorectal
Clinical management of colorectal cancer patients is m odified by the discovery of a family predisposition.

LAURENT PUIG P, KIRZIN S (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 12-14

Résumé
Les progrès récents de la génétique moléculaire ont permis d’identifier
plusieurs gènes responsables d’agrégation familiale de cancers
colorectaux. Parmi ceux-ci les altérations génétiques délétères
d’hMSH2 et d’hMLH1 sont responsables du syndrome HNPCC
(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) et les altérations
génétiques délétères d’APC sont responsables de la polypose adénomateuse
familiale (PAF). Ces deux syndromes sont responsables
de 3 à 5 % des cancers colorectaux diagnostiqués chaque année en
France. Si la reconnaissance des cancers colorectaux survenant dans
le cadre d’une PAF est la plupart du temps facile, la reconnaissance
des cancers se développant dans le cadre des syndromes HNPCC
est plus difficile. La caractérisation du phénotype tumoral d’instabilité
microsatellitaire est d’une aide précieuse afin de porter le diagnostic
de syndrome HNPCC en dehors des formes familiales caractéristiques.
La prise en charge de ces malades est modifiée par le
risque élevé de second cancer associé et de cancer de l’endomètre
pour les femmes. Par ailleurs ces cancers ont un pronostic et une
chimio-sensibilité modifiée par rapport aux cancers coliques se
développant dans un cadre sporadique.

Abstract
Recent advances in molecular genetics made it possible to identify
several genes responsible for familial aggregation of colorectal cancers.
Among those, genetic alterations of hMSH2 and hMLH1 genes
are responsible for HNPCC syndrome (Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer) and genetic alterations of APC gene for Familial
Adenomatosis Polyposis (FAP). These two syndromes are
responsible for 3 to 5 % of diagnosed colorectal cancers each year
in France. If the recognition of colorectal cancers occurring within
FAP is most of the time easy, the recognition of cancers developing
in HNPCC syndromes is more difficult. The characterization of
microsatellite instability tumour phenotype is of an invaluable help
for the diagnosis of HNPCC syndrome, apart from the characteristic
family forms. The clinical management of these patients is modified
by the high risk of a second colorectal cancer associated and endometrial
cancer for women. In addition, these cancers have a better
prognosis and are more sensitive to chemotherapy compared to
sporadic colorectal cancers.

 

Cancers coliques : nouveaux médicaments, nouvelles cibles.

ROUGIER P (Boulogne)

Résumé
La chimiothérapie palliative et adjuvante a beaucoup évolué en 20 ans :
- Le 5FU (fluorouracil) n'est plus le seul produit efficace ;
- Des polychimiothérapies plus actives associant 5FU-acide folinique et irinotecan (FOLFIRI) ou oxaliplatine (FOLFOX) existent, ainsi que des chimiothérapies actives en 2e ligne et 3e ligne. La médiane de survie des patients métastatiques est passée de 6 à 21 mois ;
- La chimiothérapie permet des résections secondaires de métastases hépatiques ;
- Les chimiothérapies orales (Xeloda® et UFT®) ont amélioré le confort des patients ;
- Les polychimiothérapies sont évaluées en adjuvant ;
- De nouvelles cibles thérapeutiques sont accessibles, en particulier l'inhibition des récepteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) (Bevacizumab ou Avastin®) et de l'EGF (Epidermal growth factor) (Cetuximab ou Erbitux®) combinée à la chimiothérapie a augmenté la survie des patients dans deux essais (ASCO 2003).
La prise en charge pluridisciplinaire est maintenant incontournable et obligatoire (plan cancer 2003).

 

Métastases hépatiques des cancers coliques : la prise en charge multidisciplinaire est indispensable.
Liver metastases from colorectal cancer : a multidisciplinary approach is necessary

BENOIST S, NORDLINGER B (Boulogne)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 08-11

Résumé
La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est
devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie
ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge
des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la
résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases
hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme
acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des
métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative.
Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux
tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières
années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients
pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative,
et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
En particulier la chimiothérapie préopératoire, par la réduction
tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales,
comme l’embolisation portale préopératoire et la destruction
locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant,
dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative
de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables.
De nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés
pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
Mots-clés : métastase hépatique / cancer colorectal / chirurgie /
chimiothérapie / radiofréquence / cryothérapie.

Abstract
A multidisciplinary approach is necessary to determine the adequate
treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer.
The benefits of surgical resection and systemic chemotherapy have
been established. To date, surgical resection remains the only treat -
ment that can ensure long-term survival and cure in some patients.
However, only a minority of patients with liver metastases are amenable
to surgery and after resection of liver metastases, recurrences
are still observed in two thirds of patients. Therefore, efforts have
been made to increase the number of patients that could be candidates
for surgery and to decrease the risk of recurrence after surgical
resection. Shrinkage of tumours after administration of preoperative
chemotherapy and the availability of new surgical techniques,
including portal vein embolization, cryotherapy and radiofrequency
ablation, now allow the treatment, with curative intent, of
metastases initially considered as non-resectable. Chemotherapy
regimens have been developed to decrease the risk of postoperative
recurrence.

Séance du mercredi 10 mars 2004

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

 

 

Les lésions biliaires de la cholécystectomie à l'ère de la laparoscopie

NUZZO F (Rome)

 

Hépatectomies réglées : existe-t-il encore une place pour les exclusions vasculaires ?

SARIC J (Bordeaux)

 

Technique d'exérèse hépatique : le plus simple ?

HABIB N (Londres)

 

Résection et transplantation dans les cholangiocarcinomes intrahépatiques

AZOULAY D (Villejuif)

 

Evaluation de la masse hépatique fonctionnelle minimale en chirurgie hépatique
Evaluation of Minimal Functional Liver Mass in Liver Surgery

VAUTHEY JN (Houston, Texas)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 18-20

Résumé
La résection reste une composante essentielle de la thérapie curative
pour cancer du foie primaire ou métastatique. L’étendue de la résection
est limitée principalement par la taille et la fonction du foie
résiduel après résection. Les auteurs décrivent une méthode standardisée
de mesure du volume hépatique résiduel (VHR), utile pour
les cas de résections hépatiques étendues où un petit VHR est anticipé.
Cette méthode simplifiée évite la complexité et les erreurs
associées à la soustraction des volumes de tumeurs multiples. Elle
consiste à mesurer le VHR directement par reconstruction tridimensionnelle
basée sur la tomographie computérisée et à estimer le
volume hépatique total (VHT) en utilisant une formule qui estime le
volume du foie total basé sur la surface corporelle. Le rapport VHR
/ VHT est établi avant l’opération et permet de déterminer le VHR
standardisé. Le VHR standardisé rend possible les comparaisons
volumétriques entre patients. Un VHR standardisé >20% du VHT
semble être le minimum acceptable pour minimiser les risques
d’une résection étendue chez des patients sans maladie hépatique
chronique.

Abstract
Resection remains an essential component of curative therapy for
primary and metastatic liver cancer. The extent of resection is limited
mainly by the size and function of the residual liver after resection.
The authors describe a standardized method of measurement
of the future liver remnant (FLR), similar to the one used in transplantation,
for patients who require major liver resection with an
anticipated small liver remnant. This simplified method avoids the
error rate and complexity associated with the measurement of multiple
tumors. The FLR is measured directly by three-dimensional
CT volumetry, and the total liver volume is calculated using a formula,
which is based on body surface area. The ratio of the measured
FLR volume / total estimated liver volume is calculated preoperatively
and determines a standardized FLR allowing for comparison
between patients. Using this standardized method of measurement,
a standardized FLR >20% of the total liver volume appears to
be the minimum safe volume that can be left following extended
resection in patients without underlying liver disease.

 

L'utilisation de foie partiels en transplantation hépatique adulte obère t-elle la survie des patients ?

BOILLOT O (Lyon)

 

Conclusions

BISMUTH H

Séance du mercredi 28 janvier 2004

INSTALLATION DU BUREAU POUR 2004
15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Allocution du Président sortant, Yves CHAPUIS

 

Allocution du Président pour 2004, Michel MALAFOSSE

 

Le Baron Dominique Larrey (1766-1842). Des misères des batailles aux ors des palais.

VAYRE P
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 37-46

 

Les complications de la technique du TVT (Tension Free Vaginal Tape). Résultats d'une enquête nationale.
Complications of Tension Free Vaginal Tape (TVT). A national survey.

BLANC B, AGOSTINI A, BRETELLE F, ROGER V, CRAVELLO L (Marseille) présenté par J GIULY
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 34-36

Résumé
Le TVT (Tension Free Vaginal Tape) est une technique récente
dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Il s’agit d’une
méthode peu invasive et efficace qui tend à remplacer la technique
de référence, c’est à dire la technique de colposuspension de Burch.
Il nous a paru intéressant de rapporter les résultats d’une enquête
sur la pratique en France du TVT. Un questionnaire a été envoyé à
l’ensemble des gynécologues et urologues français pratiquant la
technique du TVT. Les médecins étaient invités à répondre par
courrier. Ce questionnaire demandait de rapporter le nombre de
TVT posés avant janvier 2002, la nature et le nombre de complications,
les complications urinaires (impériosité, rétention urinaire,
dysurie) et les expositions de bandelettes. Nous avons eu 53 réponses.
Le nombre total de TVT posés rapportés par ces médecins était
de 9526 (médiane : 160, min. : 35, max. : 2100). Le nombre de perforations
urinaires peropératoires était de 778 (8,17%). Quarante
cinq hémorragies peropératoires ont été rapportées (0,47%). Il y a
eu 24 hématomes postopératoires vulvaires ou de l’espace de Ret -
zius (0,25%) dont 13 ont nécessité un geste chirurgical. Trois abcès
sus pubien au point de sortie des bandelettes ont été signalés
(0.03%). Il y a eu 3 plaies de l’urètre pendant la dissection (0.03%)
sans conséquence particulière. Sept complications par atteinte d’organes
de voisinage ont été décrites (0,07%). Au 31 décembre 2001,
80 000 TVT ont été posés en France par 600 à 800 médecins
(données Gynecare). Notre étude représente donc un peu plus de
11% des TVT posés en France avant janvier 2002 et 12 à 16% des
médecins qui les ont posés. Il s’agit de la série la plus importante
rapportée à ce jour en ce qui concerne le nombre de TVT et le nombre
de médecins.
En France la formation n’a pas été encadrée comme dans d’autres
pays, ce qui explique en partie l’absence de contrôle de la diffusion
de cette technique et la qualité du recueil des données. Malgré l’absence
d’encadrement dans la formation, le taux des différentes complications
semble similaire à la plus grande étude rapportée. La
technique du TVT semble sûre. Les complications sont rares mais
graves et nécessitent que le TVT soit effectué dans un environnement
chirurgical. Les nouvelles techniques telle que la voie transobturatrice
ou prépubienne demandent à être comparées au TVT en
terme d’efficacité et de complications.

Abstract
Background : To evaluate morbidity of tension free vaginal tape
procedure.
Method : Between June 2002 and June 2003, a questionnaire was
sent to French gynaecologists and urologists. Participants reported
number of procedures performed before January 2002, number of
per and postoperative minor or major complications.
Results : Ninety two participants returned the questionnaire (21
urologists and 71 gynaecologists). 12 280 TVT procedures were
reported (median 100, min: 5, max.: 2100). Overall, 901 bladder
injuries were reported (7.34 %). For 809 patients (6.59 %) a complete
postoperative urinary retention requiring catheterization was
noted. There were 26 cases of vaginal defect healing (0.21 %).
Retropubic or vulvovaginal hematoma was reported for 39 patients
(0.32 %). Ten major organ injuries were reported (0.08 %): 1 obturator
nerve injury, 3 bowel perforations, 4 vessel injuries and 2 uret -
eral injuries.
Conclusion: Risk of major complication with tension free vaginal
tape is rare. These potential complications imply experimented surgeons
for practice of tension free vaginal tape.

 

Assemblée générale : rapport financier du Trésorier, Rémy SALMON

Séance du mercredi 16 octobre 1996

L'ENCLOUAGE CENTRO-MEDULLAIRE DU FEMUR DE G. KUNTSCHER 50 ANS APRÈS.......
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Philippe VICHARD

 

 

Historique.

VICHARD P (Besançon)

 

L'enclouage centro-médullaire classique au clou creux.

VIVES P, MERTZ P, ROUX O (Amiens)

 

L'apport du verrouillage des clous. Technique, résultats, perspectives d'avenir.

KEMPF I (Strasbourg)

 

Les critiques formulées à l'encontre de l'alésage et le concept du clou plein.

HEIM D (Suisse)

 

Présentation des premiers résultats du clou plein.

ELIAS B (Besançon)

 

L'enclouage de reconstruction

ASENCIO G, BERTIN R, MEGY B (Nîmes)

 

L'enclouage ascendant (ou rétrograde) du fémur.

GARBUIO P, ELIAS B, GAGNEUX E (Besançon)

Séance du mercredi 24 mars 2004

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique G. POITOUT

 

 

Application clinique d'un système d'analyse de la cinématique tridimensionnelle du genou

YAHIA L'H, BOIVIN K, HAGEMEISTER N, PARENT G, DUVAL N, DE GUISE JA (Montréal)

 

Anomalies rotatoires des membres inférieurs dans la pathologie fémoro-patellaire

MAURY P (Montpellier)

 

L'ostéotomie de valgisation assistée par ordinateur dans le genu varum arthrosique : résultats radiologiques d'une étude cas-témoin de 56 cas.
Computer assisted valgus osteotomy in osteoarthritic genu varum : results of the axial correction in a casecontrol study of 56 cases

SARAGAGLIA D, PRADEL P, PICARD F (Grenoble)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 21-25

Résumé
L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats sur l’axe mécanique
de 28 ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur
(groupe A) et de les comparer à 28 ostéotomies réalisées par une
technique classique (groupe B) et tirées au sort parmi une population
de 140 ostéotomies réalisées entre janvier 1997 et décembre
2000.
Les populations étaient tout à fait comparables en ce qui concerne
l’âge, le sexe, le côté, le degré de l’arthrose (stades d’Ahlback modifiés)
et la déformation axiale en varus (groupe A : 173,3° +/-
3,80° - 160° à 178°-, groupe B : 172,8° +/- 3,18° - 164° à 178°)
mesurée sur une pangonométrie (angle HKA).
Il s’agissait, dans 52 cas, d’une ostéotomie tibiale d’ouverture interne
fixée par une cale de phosphate tricalcique (Biosorb*) et
d’une plaque en T de l’instrumentation AO, et dans 4 cas (2 dans le
groupe A et 2 dans le groupe B) d’une double ostéotomie tibiale
(ouverture interne) et fémorale (fermeture externe) en raison d’un
genu varum supérieur à 15°. L’objectif de l’intervention était d’obtenir
un axe mécanique compris entre 182 et 186°. Tous les genoux
ont été évalués par une pangonométrie au 3ème mois post -
opératoire pour vérifier la correction axiale.
Dans le groupe A l’angle HKA moyen post -opératoire était de
183,4° +/- 0,99 (181 à 185°) et dans le groupe B de 184° +/- 2,28
(181 à 189°). Par ailleurs l’objectif a été atteint dans 96% des cas
pour le groupe A et dans 71% des cas pour le groupe B soit une
différence statistiquement significative aussi bien dans l’absolu (p =
0,0248) que dans la comparaison des écarts-types (p = 0,0015).
Les ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur sont tout à
fait possibles et d’une reproductibilité remarquable. Entre nos
mains, l’OrthopilotR a permis d’atteindre plus facilement l’objectif
que l’on s’était fixé en préopératoire.

Abstract
This study aimed to evaluate the resulting mechanical axis in 28
computer assisted valgus osteotomies (group A) and to compare
them to 28 classical osteotomies (group B) being randomly chosen
in a total of 140 osteotomies operated on between January 1997 and
December 2000.
The groups were entirely comparable regarding age, gender, operated
side, osteoarthritis grading (modified Ahlback’s grades) and
axial deformity in varus (group A: 173.3° +/- 3.80° - 160° to 178°;
group B: 172.8° +/- 3.18 – 164° to 178°) as measured on a long leg
Xray (HKA angle).
Fifty two cases involved a high tibial opening valgus osteotomy
fixed by a tricalcic phosphate wedge (Biosorb*) and a T- shaped
AO plate, whereas the 4 remaining cases (2 in group A, 2 in group
B) associated a high tibial medial opening osteotomy to a lateral
femoral closing osteotomy because of a genu varum superior to 15°.
The operation aimed to obtain a mechanical axis between 182° and
186°. The achieved axial correction has been controlled in all the
knees at three months with a long leg Xray.
In group A, the mean postoperative HKA angle wa s 183.4° +/- 0.99
(181 to 185°) and 184° +/- 2.28 (181 to 189°) in group B. Thus, the
aim has been achieved for 96% in group A and for 71% in group B,
a statistically significant difference in absolute value (p = 0.0248)
as well as in comparison of standard deviations (p = 0.0015).

 

Les Traumatismes virtuels du foie : apport des essais expérimentaux en sollicitation dynamique et de la modélisation numérique
Virtual traumas of the liver: benefits of dynamical experimental tests and numerical modelling

BRUNET C, SERRE T, CHEYNEL N, ARNOUX PJ, THOLON L, MASSON C, TROPIANO P, BERDAH S, DERVICHIAN M, ALLIOT P (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 73-82

Résumé
Les contusions hépatiques demeurent parmi les causes les plus
fréquentes de décès. Elles ont fait l’objet de nombreuses
publications, dans lesquelles l’étude des mécanismes lésionnels
induits résultait de constatations anatomiques et de déductions
logiques utilisant les lois de la physique. Or, aucune étude
biomécanique approfondie, dans ce domaine, n’apparaît à la lecture
de la littérature scientifique pour accréditer les données
physiopathologiques.
L’utilisation, sur cadavre, d’accéléromètres, disposés dans le
parenchyme hépatique et dans les zones clés de son environnement,
nous a permis de préciser son comportement cinématique et celui de
ses attaches en cas de choc frontal.
Parallèlement, grâce à des méthodes de reconstruction 3D et à des
mesures anthropométriques permettant de prendre en compte les
variations morphologiques, un modèle numérique a été mis au point
aux fins de simulations de chocs virtuels, désormais envisageables
dans toutes les configurations d’impact.

Abstract
From clinical knowledge, it was established that hepatic traumas are
one of the most frequently fatal injuries. Largely studied in the
literature, the injury mechanisms were described from clinical
observations and on logical deductions from physical interpretation.
However, these physiopathological data had not been validated by
specific biomechanical work.
To identify the mechanical behaviour of human trunk in frontal
impact situation, experimental tests were performed on cadavers.
The subject were instrumented with specific accelerometer sensors
located on the significant parts and the attach system of the hepatic
parenchyma. To complete this approach, numerical simulation was
used. It concerned an accurate 3D reconstruction of the organs, an
anthropometric study to take into account human variability in
morphology up to the numerical simulation with finite element
method. With this model, validated using experimental results, it is
now possible to observe virtual traumas in large impact
configurations.

 

Les nouveaux biomatériaux en orthopédie

YAHIA L'H (Montréal)

Séance du mercredi 21 avril 2004

SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

 

 

Chirurgie thyroïdienne vidéo-assistée. Pourquoi, comment et pour qui ?

HENRY JF, SEBAG F, SIERRA SALAZAR M, MISSO C, CALZOLARI F (Marseille)

Résumé
La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée.
Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte.
Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.

 

Prélèvement pancréatique pour l'isolement et l'allogreffe intra portale d'îlots de Langerhans dans le traitement du diabète de type 1.

PATTOU F, KERR CONTE J, VANTYGHEM MC, NOEL C, GMYR V, VANDEWALLE B, ARNALSTEEN L, TRIPONEZ F, HUBERT T, SERGENT G (Lille)

Résumé
L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois.
Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg.
Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires.
Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.

 

Qu'est-ce que l'introduction du dosage peropératoire de la PTH a changé dans les stratégies chirurgicales des Hyperparathyroïdismes ?
Changes introduced by intra operative quick parathyroid hormone assay in the surgical management of hyperparathyroidism.

GASPARRI G, CAMANDONA M, MENGOZZI G, RAGGIO E, MULAS M, VIGNA S, DEI POLI M (Turin)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (2), 26-29

Résumé
Au début des années 1990 le dosage peropératoire de la Parathormone
(PTH) (Nichols ou Future Diagnostics) est entré dans la routine
des blocs opératoires. Cela a provoqué un changement profond
dans l'attitude des chirurgiens.
Hyperparathyroïdisme primitif. Une diminution de 50% des valeurs
initiales de la PTH est jugée satisfaisante pour affirmer la résolution
définitive d'une pathologie parathyroïdienne. Toutefois, il
existe, à notre avis, un problème d’interprétation des résultats, s’il
s’agit d’une pathologie multiglandulaire. Dans notre expérience de
727 cas, nous avons observé 84 adénomes doubles (11,5%), 72 hyperplasies
(9,9%) dont 18 hyperplasies familiales. Nous avons effectué
un dosage peropératoire de la PTH dans 284 cas pendant les
5 dernières années. La diminution est optimale pour le bon résultat
de l’intervention lorsqu’elle est au moins de 50% après 10 minutes,
mais l’expérience clinique reste importante dans les cas difficiles et
nous pensons, dans ces cas là, qu’une normalisation de la PTH est
nécessaire pour être certain du bon résultat de l’intervention
Hyperparathyroïdisme secondaire (HPT II) et tertiaire (HPT
III). Le dosage peropératoire de la PTH est également utile dans ces
cas pour prévenir ou réduire les persistances et les récidives. Le
meilleur pourcentage de diminution de la PTH pour ne pas risquer
d’erreurs est controversé. Une étude rétrospective a été faite sur 448
patients opérés de 1995 à 2003 (360 HPT II et 88 HPT III) : nous
avons utilisé le dosage peropératoire de la PTH chez 241 patients.
Nous pensons que celui-ci est sans doute utile pour prévenir une
persistance de la maladie, non seulement dans les réinterventions,
mais aussi au cours de l’intervention initiale. La diminution optimale
devrait être de 81% pour l'HPT secondaire (dans les cas part iculièrement
difficiles avec plus de deux prélèvements 82%) tandis
que pour l’HPT tertiaire une diminution de 50% est suffisante (dans
les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de considérer
une diminution de 68%).

Abstract
At the beginning of the 90’s the quick intraoperative Parathormone
assay (Nichols or Future Diagnostic) has entered as routine in the
operative theaters. This has provoked a deep change in the behaviour
of surgeons toward parathyroid pathology.
Primary HPT. A 50% fall of the initial values of PTH is judged
satisfactory for the definitive resolution of a parathyroid pathology.
However, according to our experience, in presence of a multiglandular
disease, a problem of data interpretation exists. In our experience
of 727 cases, we have observed 84 double adenomas (11.5%),
72 hyperplasias (9.9%), including 18 MEN. We performed a quick
intraoperative PTH assay in 284 cases during the last 5 years. The
cut-off is optimal for the good result of the intervention when it is at
least 50% after 10 minutes of the removal of the adenoma, but clinical
experience remains very important in difficult cases. In these
cases, a normalization of the PTH is necessary to be certain of the
good results of surgery.
Secondary and tertiary Hyperparathyroidism. The quick intraoperative
PTH assay is also useful, in these cases, to prevent or to
reduce the persistences and the recurrences of the disease. The best
cut-off is still controversial. A retrospective study based on 448
patients operated on from 1995 to 2003 (360 HPT II and 88 HPT
III) has been made : quick PTH assay was used in 241 patients. We
think that it is useful to avoid a persistence of the disease, not only
in the reoperations, but also during the first intervention. The opt imal
cut-off should be 81% for the secondary HPT (in the particularly
difficult cases with more than two samples, 82%) while for the
tertiary HPT a 50% fall is satisfactory (except in particularly complex
cases where it is necessary to consider a 68% fall).

 

La chirurgie laparoscopique a-t-elle modifié la prise en charge de la pathologie des glandes surrénales ?

LIFANTE JC, CENEDESE A, FERNANDEZ VILA J, PEIX JL (Lyon)

Résumé
Depuis son introduction au début des années 90, la surrénalectomie laparoscopique a supplanté les voies d'abord classiques dans la plupart des indications. Nous avons étudié l'impact de la laparoscopie sur les indications de surrénalectomie. De mars 1994 à novembre 2003, nous avons réalisé 220 surrénalectomies. Il s'agissait de 137 femmes et de 83 hommes d'un âge moyen de 53 ans (de 15 à 83 ans). L'indication de surrénalectomie a été un phéochromocytome dans 30 % des cas, un incidentalome dans 23 % des cas, un hyperaldostéronisme primaire dans 16, 5 % des cas, un hypercortisolisme dans 16,5 % des cas. L'exérèse de métastases surrénaliennes représentait 8 % des indications, et celle des carcinomes 4 %. La surrénalectomie a été réalisée par laparoscopie dans 80 % des cas. La comparaison avec les séries de la littérature antérieures à la laparoscopie ne montre pas de modification des indications chirurgicales à quelques nuances près, pour les hyperaldostéronismes primaires, les hypercortisolismes, les phéochromocytomes et les incidentalomes pour lesquels la coelioscopie est la voie d'abord de référence. Le corticosurrénalome malin diagnostiqué en préopératoire ainsi que les lésions de volume important restent des indications de laparotomie.

 

Quels sont les avantages de l'utilisation du système robotique DA VINCI pour réaliser une surrénalectomie unilatérale ?

BRESLER L, BRUNAUD L, AYAV A, TRETOU S, CORMIER F, BOISSEL P (Nancy)

Résumé
L'utilisation clinique des robots chirurgicaux est en cours d'évaluation. Nous rapportons dans ce travail notre expérience préliminaire de la surrénalectomie utilisant le système DA VINCI en comparant les résultats obtenus à ceux de l'abord laparoscopique conventionnel. Il s'agissait d'une étude rétrospective concernant tous les patients consécutifs opérés d'une surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique ou avec assistance robotique entre le 1er novembre 2000 et le 1er août 2003. Trente-trois patients ont bénéficié d'une surrénalectomie, 14 par voie laparoscopique et 19 par chirurgie robotisée. La durée moyenne de la surrénalectomie robotisée était plus longue que celle de la chirurgie conventionnelle (111 mn vs 83 mn - p = 0,057). La durée d'occupation de la salle opératoire était équivalente ainsi que le taux de conversion (7 %), le saignement postopératoire, la morbidité, la durée de reprise du transit, la durée d'hospitalisation et la durée d'arrêt de travail. Malgré l'absence de différences cliniquement évaluables, il est apparu à l'équipe chirurgicale que l'utilisation du robot DA VINCI facilitait considérablement la dissection. Dans ces conditions, nous pensons que la poursuite de l'utilisation du système DA VINCI paraît parfaitement justifiée et nous espérons que des évaluations ultérieures permettront de confirmer la validité de cette affirmation.

Séance du mercredi 28 avril 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Intervention de Hartmann pour diverticulite compliquée : à partir d’une étude prospective réalisée par l’Association Française de Chirurgie (2003)

MANTION G, PANIS Y, SLIM K
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 43-43

 

Coopération chirurgicale franco-cambodgienne - Expérience unique ou modèle ?

DUMURGIER C, BAULIEUX J (Lyon)

Résumé
Lorsqu'en 1975 les Khmers Rouges sont entrés dans Phnom-Penh, le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays. Heureusement la France, avec d'autres pays, s'est investie à partir de 1993 dans la reconstruction du pays, et s'est orientée vers la formation et le transfert des connaissances. Le but était de recréer un complexe hospitalo-universitaire cambodgien par la réhabilitation de l'hôpital Calmette et la réorganisation des filières de formation de Santé à l'Université des Sciences de la Santé.
Pour la chirurgie, un premier protocole a été signé entre l'Université des Sciences de la Santé de Phnom-Penh (U.S.S.P.P.) et les Universités Claude Bernard à Lyon I, et Victor Segalen Bordeaux II. L'objectif était de former en trois ans une promotion de 15 chirurgiens sélectionnés par concours. Une coopération chirurgicale pour le 3ème cycle a réellement débuté en 1997, elle repose sur trois ans d'un enseignement théorique adapté aux réalités cambodgiennes et basée sur le programme du Collège de Chirurgie Générale Français, cet enseignement étant assuré conjointement par des missions d'enseignement de deux semaines faites par des enseignants de Lyon et de Bordeaux, et par un enseignement théorique délivré sur place par le coordonnateur français en place à Phnom-Penh.
L'enseignement pratique a été délivré sur six puis sept terrains de stage agréés dans les hôpitaux publics de Phnom-Penh. A l'issue de cette formation, les étudiants ont subi une évaluation en présence des enseignants français et cambodgiens et ont pu tous bénéficier d'un stage d'un an minimum de spécialisation en France, dans le cadre d'une A.F.S. ou A.F.S.A. L'enseignement est effectué en français et les étudiants rédigent tous une thèse dans notre langue. Chaque année est organisé un congrès de chirurgie depuis 1995 par la Société Cambodgienne de Chirurgie. Actuellement, la 5ème promotion est en formation.
Grâce à la coopération délivrée par le Secrétariat d'Etat à la Coopération et prise en relais en partie par le Conseil Régional de la Région Rhône-Alpes qui assure une partie du financement, actuellement sont organisés un enseignement, un suivi régulier et des échanges entre les membres des deux communautés chirurgicales, française et cambodgienne. Actuellement, l'implication progressive des enseignants khmers s'accroît régulièrement. Le succès de cette coopération dans le domaine chirurgical repose en grande partie sur l'association d'un coopérant français permanent sur le terrain, et d'un universitaire français responsable de la coordination des missions et de l'accueil des étudiants khmers en France. Ce type de coopération devrait constituer un modèle pour permettre, avec quelques adaptations, de répondre à une demande urgente dans d'autres pays en voie de développement. Ce " modèle cambodgien " qui permet de diffuser les qualités de l'Ecole Française de Chirurgie peut être proposé, en l'adaptant aux réalités locales, à ces pays utilisant la langue française comme langue de travail.

 

Arthrose de la cheville. Arthrodèse ou prothèse ?
Ankle osteoarthritis – arthrodesis or prosthesis ?

JARDE O, VERNOIS J, MASSY S, ALOVOR G, BELLOT F (Amiens) présenté par P VERHAEGHE
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 07-13

Résumé
La cheville est une articulation complexe subissant une force tridimensionnelle
: verticale de compression, tangentielle antéropostérieure,
latéromédiale de cisaillement et de rotation. L'arthrose
de la cheville doit-elle être traitée par l'arthrodèse qui donne de
bons résultats avec une grande fiabilité ou une prothèse qui
conserve une mobilité mais avec des reculs encore modestes. Les
auteurs étudient les différents types de prothèses. De 1990 à 2002
63 prothèses ont été posées par un seul opérateur dans le service.
La révision des patients a été clinique et radiographique avec des
clichés dynamiques en flexion et en extension. Le recul minimum
était d'un an. Nous avons obtenu 62% de très bons et bons résultats
et 10 mauvais résultats avec nécessité d’une arthrodèse secondaire.
Dans le même temps, 33 arthrodèses talocrurales ont été revues. Les
résultats à long terme sont 69% de très bons et bons résultats. Au
terme de cette double étude, nous proposons le schéma thérapeutique
suivant : les prothèses sphériques doivent être abandonnées.
Les chevilles très désaxées, les instabilités ligamentaires, les ostéonécroses
taliennes et les doubles arthroses (talocrurales et sous taliennes)
nécessitent une arthrodèse d'emblée. En revanche, les arthroses
centrées, quelle que soit leur origine et l'âge du patient, peuvent
bénéficier d'une prothèse de cheville.

Abstract
The ankle joint is complex and subjected to three-dimensional
stress. Ankle osteoarthritis can be treated by arthrodesis with good
results and good reliability or by prosthesis with a good range of
motion but a short follow up. Authors have studied several prostheses.
Sixty three ankle prostheses were implanted between 1990 and
2002. We studied clinical and radiological results, using dynamic
X-ray in plantar and dorsal flexion. With a one year follow up, 62%
of the results are excellent or good. Ten secondary arthrodeses were
needed.
Thirty three primary arthrodeses were reviewed during the same
period. Long term results showed 69% of excellent or good results.
Spheric prostheses must be given up. Instability, unalignment, osteonecrosis
of the talus and severe osteoarthritis (talo-tibial and
subtalar OA) require a primary arthrodesis. Furthermore, simple
osteoarthritis can be treated with ankle prosthesis, whatever the age
of the patient.

 

Dysfonction érectile par lésion du nerf pudendal après traitement chirurgical des fractures diaphysaires du fémur.
Erectile dysfunction due to pudendal nerve injury following table traction in femur fracture

SARRAMON JP, MALLET R, GAME X, TROCOIRE JL, GUITARD J, LARRAIN M, MALAVAUD B, RISCHMANN P (Toulouse) présenté par Ch CHATELAIN
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 01-06

Résumé
La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet
encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en
France chez 22% des hommes.
La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme
violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes.
Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les
patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par
ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire
IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas).
Comment prévenir cette complication ?
Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre
en évidence des zones de compression par le billot pubien de
contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis
d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention
efficace.

Abstract
Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains
a confidential subject and is the reason for a specific consultation
by 22% of males in France.
Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects
young men.
Struck by the number of erectile problems in patients who were
operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we
conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire
IIEF. How can this complication be prevented?
The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84
patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some
degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect
lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by
counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed
us to identify the compression areas and to propose effective prevention.

 

Pronostic des linites gastriques réséquées (à propos de 78 cas).

LASSER P, EGGENSPIELER P, ELIAS B, DUVILLARD P, BOIGE V, POCARD M (Villejuif)

Résumé
Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.

 

Exérèses mutiviscérales dans les polyposes familiales adénomateuses. A propos de 9 observations.

GODLEWSKI G, LEBORGNE J, LEHUR PA, DEHNI N, BOURGAUX JF, PUJOL P, DEIXONNE B, MEURETTE G, PRUDHOMME M (Nîmes-Nantes)

Résumé
Les auteurs rapportent 9 observations de patients atteints de polypose adénomateuse familiale qui ont nécessité une exérèse multiviscérale. Il s'agissait de 7 hommes et 2 femmes dont la moyenne d'âge allait de 22 à 43 ans lors de la première intervention chirurgicale. Six patients sur 9 ont bénéficié d'une enquête génétique confirmant une mutation sur le gène APC. Le nombre d'interventions allait de 2 à 6 par patient avec une moyenne de fréquence de 4. Huit patients sur 9 ont eu une colectomie totale et 7 fois sur 8 de 1 ère intervention, et 7 fois suivie d'une coloproctectomie. Sept patients ont eu une DPC. De tous ces patients, 3 sont décédés de la maladie à distance de la 1ère intervention, les 6 autres étant toujours vivants et suivis.
A propos de ces 9 patients, les auteurs insistent sur la possibilité d'exérèse multi-viscérale en termes de survie et d'assez bonne qualité de vie malgré une mutilation digestive souvent importante.

 

Tirage d'une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres associés

Séance du mercredi 17 mars 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Intervention de Hartmann pour péritonite généralisée d’origine diverticulaire : la mortalité postopératoire est-elle influencée par l’âge ?

OULIE O, MONNEUSE O, BARTH X, GRUNER L, TISSOT E
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 41-42

 

Chirurgie de l'artère rénale après complication ou échec d'angioplastie transluminale.
Surgery of the renal artery after complication and/or failure of percutaneous transluminal angioplasty

LACOMBE M (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 57-61

Résumé
L’auteur présente sa série de 31 patients opérés de 1980 à 2002
après complication ou échec d’une angioplastie de l’artère rénale. Il
s’agissait de 18 femmes et 13 hommes d’un âge moyen de 29,2 ans.
Ces patients avaient subi, en moyenne, 1,8 angioplastie pour une
sténose d’origine fibrodysplasique (N = 18), athéromateuse (N =
11) ou par artérite inflammatoire (N = 2). Vingt échecs de la dilat ation
et 11 complications ont été observés. Compte tenu des atteintes
bilatérales (N = 6), le traitement chirurgical a comporté deux néphrectomies
et 35 réparations (28 par chirurgie conventionnelle - 80
% - et sept par chirurgie extra-corporelle - 20 % -). Des difficultés
techniques importantes ont été observées chez neuf des 11 patients
(82 %) opérés pour une complication de l’angioplastie et seulement
chez quatre des 20 patients (20 %) opérés après échec. Un décès par
défaillance multi-viscérale progressive est survenu au 90ème jour
chez un athéromateux en grande insuffisance rénale. Trois thromboses
post-opératoires de la réparation sont survenues, entraînant la
perte du rein, mais une seule néphrectomie secondaire a été nécessaire.
Les autres réparations ont été couronnées de succès.

Abstract
Purpose. The aim of this work was to study the influence of a complication
or a failure of a percutaneous transluminal angioplasty of
the renal artery on the difficulties and results of a subsequent operation
on this vessel.
Material and methods. From 1980 to 2002, 31 patients (13 males
and 18 females) underwent an operation on one or both renal artery
(ies) after failure or complication of a previous angioplasty. The
mean age was 29.2 ? 17.8 years. These patients had undergone
from 1 to 4 angioplasties on the same artery (mean: 1.8 angioplasty
per patient). In four cases, an endoprosthesis had been placed in the
renal artery. The cause of the stenosis was: arterial fibrodysplasia
(N = 18 cases), atheroma (N = 11 cases) and Takayasu’s arteritis (N
= 2 cases). The angioplasty had been followed by a severe complication
on the renal artery in 11 patients and by a failure in the 20
others. The immediate failures were defined either as the impossibility
of the dilatation despite the use of high pressures (> 10 bars) to
inflate the balloon or as the persistence of a residual stenosis of at
least 50 % of the arterial diameter after the angioplasty. The secondary
or late failures were the recurrence of the stenosis in the
weeks or months following the angioplasty. The immediate complications
on the renal artery were: arterial dissection (N = 3), acute
thrombosis (N = 2), covered arterial perforation (N = 2). The secondary
or late complications were: worsening of the initial stenosis
(N = 3) and arterial aneurysm at the site of the angioplasty (N = 1).
The operation on the renal artery was performed urgently when an
acute complication occurred and more or less tardily and up to 10
years after the angioplasty (or after the last of them) in case of a
chronic complication. Due to bilateral lesions, the surgical treat -
ment consisted of 35 arterial repairs and 2 immediate nephrectomies.
The repairs were performed by extracorporeal surgery (N =
7, - 20 % -) and by conventional in situ surgery (N = 28, - 80 % -).
Results. One death occurred on the 90th day in a patient with severe
atheroma and profound renal insufficiency. Three postoperative
thromboses occurred, leading to kidney loss, but only one secondary
nephrectomy was necessary. Major technical difficulties were
observed during the operation in 9 out of 11 patients operated on
after a complication of the angioplasty (82 %): on the fourteen op erated
kidneys, 4 extracorporeal repairs (29 %) and 1 nephrectomy
were necessary. After a failure of the angioplasty, technical difficulties
were encountered in only 4 patients out of 20 (20 %), with 3
extracorporeal repairs (13 %) and 1 nephrectomy on 23 operated
kidneys. In three patients, the angioplasty was responsible for permanent
parenchymatous sequels (segmental infarct). In three other
patients, a worsening of the stenosis was observed after repeated
angioplasties with extension to distal branches that were free of any
lesion at the beginning and extensive fibrosis of the arterial walls.
The importance of these lesions seems to be the direct causes of two
of the postoperative thromboses observed in this series.
Discussion and conclusions. This series does not question the usefulness
of transluminal angioplasty in the treatment of renal artery
stenoses but incites to prudence in its indications and practice.
The quality of the results depends on the experience of the interventional
practitioner. Even if the latter has a wide experience, complications
may occur. In case of an acute complication, emergency
surgery gives the best chances of success with conservation of the
kidney. Due to technical difficulties that are unforeseeable, it is
necessary to anticipate, in every case, the possibility of an extracoporeal
repair. In the majority of patients, the kidney can be preserved
and everything must be done to reach this objective.
When an endoprosthesis has been placed, its removal depends on
the difficulties of the operation. At least, if it is left in place it
should be trapped in a suture or ligation of the renal artery to avoid
subsequent migration. It should be avoided to dilate both sides during the same procedure.
In case of a solitary kidney, the surgical treatment seems preferable.
When a stenosis recurs, angioplasty should not be repeated excessively:
two attempts seem reasonable but if a new failure occurs, the
surgical treatment is justified.

 

Que choisir pour traiter chirurgicalement une sténose duodénale due à une maladie de Crohn ?

SAUDEMONT A, GAMBIEZ L, KARAOUI M, PRUVOT FR, COLOMBEL JF, CORTOT A, QUANDALLE P (Lille)

Résumé
Après échecs des traitements médicaux, les sténoses duodénales dues à des localisations primitives de la maladie de Crohn (MC) nécessitent un traitement chirurgical. Les procédés opératoires sont conservateurs : dérivations, plus récemment plasties ou radicaux : duodénectomies. Les résultats de ces procédés ont été discordants : décevants ou encourageants pour ceux des plasties, grevés de morbidité (retard d'évacuation gastrique) et de réinterventions tardives (ulcères anastomotiques) pour les gastro-jéjunostomies. Les duodénectomies ont été considérées comme un geste lourd. Le but de ce travail a été d'apprécier les résultats de notre expérience en ce domaine. Entre 1981 et 2002 sur un total de 731 cas de MC opérés, 14 (1,9%), furent traités pour sténose duodénale. Les lésions duodénales étaient proximales (D1, D2) dans 10 cas : la technique fut une plastie (n : 3), une gastro-jéjunostomie (n : 7). Elles étaient distales (D3, D4 ) dans 4 cas : la technique fut une anastomose duodéno jéjunale (n : 1), gastro-jéjunostomie (n : 1), résection duodénale sous Vatérienne (n : 2). Pour les 8 gastro jéjunostomies furent effectuées 6 vagotomies tronculaires. Des lésions intestinales coexistaient (n : 13) ou avaient été déjà opérées (n : 1). Le suivi médian fut de 7 ans (1 à 15). On ne releva aucune mortalité périopératoire. Après dérivation et vagotomie, on notait une gastroplégie postopératoire transitoire (n : 1), un dumping syndrome (n : 1), la nécessité de dilatations d'une sténose de gastro jéjunostomie (n : 1). Treize patients sur 14 ne présentaient plus de signes de sténose. Dans 6 cas (42%), des réinterventions (n : 15) furent nécessaires, dont 9 pour des lésions intestinales distales. Les récidives étaient seules intestinales distales (5 interventions pour 3 patients). Elles étaient intestinales et aussi situées sur le jéjunum péri anastomotique après dérivation (n : 2), traitées par plastie duodénale et suppression de la gastro jéjunostomie suivies d'une deuxième récidive duodéno jéjunale réséquée (n : 1), par réfection de la gastro jéjunostomie (n : 1) (7 interventions pour deux patients). Enfin la récidive était sur l'intestin et le duodénum (n : 1), au niveau d'une plastie, traitée par gastro jéjunostomie qui due être refaite deux fois (3 réinterventions chez 1 patient). Au total furent pratiquées 4 plasties avec deux récidives : l'une in situ, l'autre à distance sur le duodénum et 12 gastro jéjunostomies avec 4 récidives opérées. Trois duodénectomies et une duodéno jéjunostomie ne nécessitèrent aucun geste ultérieur. Cinq des 6 cas de récidives faisaient partie du groupe des 7 cas de lésions étagées du grêle. Aucun ulcère peptique anastomotique ne fut constaté. Les plasties et les court circuits ont donné des résultats équivalents en termes de récidives. Ces dernières duodénales et jéjunales péri anastomotiques ont atteint 3/14 opérés (21%). Pour les lésions distales la duodénectomie sous Vatérienne a été efficace sans morbidité. La gastro-jéjunostomie a l'avantage de pouvoir être appliquée à toutes les situations mais la morbidité et l'utilité ici constatée d'adjoindre une vagotomie font qu'elle ne devrait être choisie qu'après avoir envisagé les autres options.

 

Adénocarcinome du cardia (type I de Siewert) : la place de l'oesophagectomie sans thoracotomie.

REDON Y, DESJARDIN JF, SPILIOPOULOS Y, STASIK C, LAUNOIS B, MEUNIER B (Rennes)

Résumé
En 1987, R. Siewert présente une nouvelle classification des cancers du cardia, le type I concerne les adénocarcinomes de l'œsophage distal. Depuis avril 1985, 51 patients ont été opérés pour cette localisation. Tous étaient développés sur endobrachyœsophage. Il y eut 47 résections (résécabilité 92 %). Il s'agissait de 45 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 64 ans. Il y eut 24 oesophagogastrectomies polaires supérieures avec oesophagectomie transhiatale (OT), 13 interventions de Sweet, 9 interventions de Lewis-Santy, 3 interventions de Mac Keawn, 1 gastrectomie totale élargie. La mortalité globale a été de 16 % mais de 4.7 % pour les OT. L'envahissement de la recoupe était 0 % pour les OT, 23 % dans les Sweet et 11 % dans Lewis-Santy. La survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans était de 62.5 %, 33 % et 27.6 %. Suivant le stade TNM, la survie à 5 ans dans les T1, T2 et T3 était respectivement de 38 %, 51.4 % et 13 %. La survie à 5 ans était de 41.3 % dans les No et de 13.4 % dans les N+. Suivant le type d'intervention, la survie à 5 ans était respectivement de 64 % pour les OT, 19 % pour les Sweet et 11 % dans les Lewis-Santy. La meilleure survie obtenue avec les OT est retrouvée quel que soit le stade TNM.

 

Lésions du ligament scapho-lunaire : intérêt de l'arthroscopie, propositions thérapeutiques à propos d'une série de 62 patients
Scapholunate ligament tears: interest of wrist arthroscopy, therapeutic propositions about a series of 62 patients

MATHOULIN C, RUEDA VILLEGAS C, PAGLIEI A, VALENTI P, GALBIATTI A (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 62-72

Résumé
Les entorses du ligament scapho-lunaire sont génératrices d’instabilité
chronique avec une évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie
du poignet permet de voir ces lésions même à un stade
de début, et de les traiter en réalisant une fixation stable, simple
brochage dans les lésions aiguës, et associée à une ligamentoplastie
intra carpienne dans les lésions chroniques.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Dans les lésions aiguës,
après avoir réduit la dissociation scapho-lunaire par manoeuvres
externe et interne, la fixation se faisait sous contrôle arthroscopique
et fluoroscopique grâce à la mise en place de deux broches croisées.
Dans les lésions chroniques, après un bilan arthroscopique, la fixation
par agrafe de l’articulation scapho-lunaire était associée à une
ligamentoplastie utilisant l’ECRL (Extenseur carpi radialis longus).
Nous rapportons les résultats d’une série de 62 patients. Il y avait
42 patients porteurs d’une lésion aiguë et 21 patients porteurs d’une
lésion chronique. Il s’agissait de 45 hommes et 17 femmes d’âge
moyen 34 ans (entre 18 et 55 ans). Le recul moyen pour la série des
lésions aiguës était de 37 mois (entre 14 et 49 mois). Les résultats
fonctionnels étaient selon le « Mayo Wrist Score » bons et excellents
dans 92 % des cas. Pour la série des lésions chroniques, le
recul moyen était de 20 mois (entre 12 et 37 mois). En fonction du
« Mayo Wrist Score » nous avons eu 67 % de bons et excellents
résultats avec des résultats d’autant plus mauvais que le traitement
était tardif ou que les patients étaient âgés.
Cette étude montre l’intérêt de l’arthroscopie pour le diagnostic le
plus précoce possible de ces lésions afin d’envisager un traitement
rapide, seul garant de bons résultats fonctionnels.

Abstract
Scapholunate ligament tears cause chronic instability leading to
SLAC.
Wrist arthroscopy allows to see the lesions, even at an early stage,
and to treat them with a simple K-Wires fixation in acute cases.
Patients were treated on an outpatient basis with tourniquet and
under regional anaesthesia.
In acute cases, the scapholunate dissociation was reduced by external
and internal manoeuvres. The fixation was done with two pins
under arthroscopic and fluoroscopic control.
In chronic lesions, after wrist arthroscopy check, fixation of scapholunate
joint was performed with a staple for 6 months, combined
with a ligamentoplasty with ECRL.
We report a series of 62 patients. T here were 42 acute cases and 21
chronic lesions. Forty five patients were males and 17 females. The
average age of patients was 34 years (range : 18 to 55) .
Average follow-up in acute cases was 37 months (range: 14 to 49).
According the “Mayo Wrist Score” 92 % of good or excellent results
were obtained.
In chronic cases, average follow-up was 20 months (range: 12 to
37). According the “Mayo Wrist Score” 67 % of good or excellent
results were obtained. Poor results were related to age or length of
time between injury and treatment. Wrist arthroscopy is the best
technique for early diagnosis, and assures the best functional results.

 

CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Traitement de l'achalasie oesophagienne par coelioscopie.

DECKER G, MILLAT B (Montpellier)

Résumé
Les différentes méthodes proposées pour traiter l'achalasie oesophagienne ont pour but de pallier les conséquences cliniques de l'apéristaltisme oesophagien. La myotomie du sphincter inférieur de l'oesophage dite de Heller est plus efficace que les traitements endoscopiques : Botox ou dilatations. En dépit de l'absence de toute étude comparative, la technique vidéo-assistée s'est imposée comme le standard de traitement. Les résultats observés sont meilleurs quand la myotomie est faite par coelioscopie plutôt que par thoracoscopie. L'association à la myotomie d'un procédé anti-reflux systématique reste un sujet de controverses. Un suivi prolongé est nécessaire pour évaluer avec précision les résultats. La série rapportée a débuté en janvier 1991. Son originalité tient à la méthode d'évaluation des résultats. Une fundoplicature postérieure était réalisée de façon systématique. Quand un traitement a pour but la palliation de symptômes chroniques, la mesure de son impact sur la Qualité de Vie (QdV) est un critère de jugement qui a du sens. La comparaison de la QdV avant et après myotomie de Heller sous coelioscopie chez 50 malades a démontré une amélioration significative dans tous les domaines explorés par le GastroIntestinal Quality of Life Index (suivi moyen 37 mois ; extrêmes 12-54 mois). L'amélioration constatée sur le GIQLI diminuait avec le recul. Une dysphagie résiduelle a été rapportée par les malades dans 18% des cas et des brûlures évocatrices de reflux dans 8% des cas. Ces symptômes ne constituent pas une méthode fiable d'évaluation et sont souvent discordants avec les résultats des investigations objectives, manométriques et pH-métriques.

 

CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Cancer de l'oesophage, résultats d'un audit de 1352 malades opérés

LECHAUX D, LAUNOIS B, CATHELINE JM, SMIRNOFF A, SPILIOPOULOS Y, STASIK C, MEUNIER B (Rennes)

Résumé
Cet audit a porté sur 3 groupes de malades : - groupe I (360 patients) opérés du 1er février 1972 au 31 janvier 1981 ; l'âge moyen était de 59 + 8 ans. Il y avait 6 % de femmes et 92 % de cancers épidermoïdes. - groupe II (733 patients) opérés du 1er février 1982 au 31 janvier 1991 ; l'âge moyen était de 59 + 9 ans. Il y avait 5 % de femmes et 94 % de cancers épidermoïdes. - groupe III (259 patients) opérés du 1er février 1991 au 31 janvier 1998 ; l'âge moyen était de 61 + 10 ans. Il y avait 8 % de femmes et 82 % de cancers épidermoïdes. La résécabilité était respectivement de 70 %, 70 % et 67 %. La mortalité opératoire était respectivement de 15 %, 9 %, 8,5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 23 % et 19 % pour les groupes I et II. Dans le groupe III la survie actuarielle à 1 an et 2 ans était de 58 % et 45 %. Les différents groupes ont fait l'objet de 3 études randomisées. En conclusion :1 - La mortalité est en constante diminution. 2 - Les 3 études randomisées ont montré l'absence d'augmentation de survie avec l'extension de la résection et l'utilisation de traitement néoadjuvant. 3 - La survie à long terme est fonction du stade TNM, de l'exérèse RO et du type d'intervention.

 

CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Indications respectives de la chirurgie et de la radiochimiothérapie dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage

MARIETTE C, TRIBOULET JP (Lille)

Résumé
Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.

 

CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Adénocarcinome du cardia : résultats de la chirurgie et validité de la classification de Siewert

SAUVANET A, MARIETTE C, TRIBOULET JP (Paris-Lille)

Résumé
L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.

Séance du mercredi 4 février 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

A propos du procès verbal de la communication de V VAINI-ELIES du 22 octobre 2003 : " La technique du ganglion sentinelle en pratique libérale ".

SALMON R

 

Insulinome d'origine génétique supposée chez l'adulte dans le cadre du syndrome de MEN 1. Validation de la stratégie chirurgicale de l'A.F.C.E./G.E.N.E.M. Vers une simplification de l'imagerie préopératoire et des dosages hormonaux peropératoires.

PROYE C, STALNIKIEWICZ G, WEMEAU JL, PORCHET N, D'HERBOMEZ M, MAUNOURY V, BAUTERS C (Lille)

Résumé
De 1971 à 2002, 82 patients ont été opérés pour insulinome (dans un même service de chirurgie à Lille) Cette étude s'intéresse à 13 patients porteurs d'insulinome avec polyendocrinopathie de type 1 (MEN) ou d'origine génétique supposée. Cette pathologie diffère des insulinomes sporadiques par la multicentricité des lésions pancréatiques. L'énucléation n'est pas recommandée dans ce contexte du fait de la fréquence de la persistance ou récidive du syndrome. Diverses études ont suggéré diverses stratégies de localisation préopératoire et de stratégie chirurgicale. Cette étude est une analyse rétrospective de la stratégie chirurgicale définie par l'Association Francophone de chirurgie endocrinienne (A.F.C.E.) et du Groupe d'Etude des Néoplasies Endocriniennes Multiples (G.E.N.E.M.) et vise à préciser la validité de cette stratégie en intégrant la contribution du diagnostic génotypique, en simplifiant les études d'imagerie préopératoires et en réévaluant la valeur des dosages peropératoires d'insuline en base et sous stimulation par la sécrétine. Nous recommandons la réalisation uniquement d'une échoendoscopie de la tête pancréatique sachant que 6 % des insulinomes sont iso-échogènes et la réalisation de routine d'une pancréatectomie gauche avec énucléation des tumeurs céphaliques sous échographie peropératoire et dosages hormonaux peropératoires. Des tentatives d'imagerie plus invasives (test de stimulation au calcium) ne sont suggérées qu'en cas de négativité de l'échoendoscopie de la tête pancréatique. L'administration peropératoire de sécrétine pour stimulation du pancréas endocrine insulaire normal peut être utile dans les cas difficiles surtout en cas de nesidioblastose associée et de réintervention. Douze des 13 patients ont été guéris à long terme par cette stratégie.

 

Paragangliomes : profil clinique et sécrétoire chez 39 patients.

LAMBLIN A, TEK G, ROUAIX EMERY N, PIGNY P, PORCHET N, LETEURTRE E, HUGLO D, MONDRAGON SANCHEZ A, PATTOU F, CARDOT BAUTERS CA (Lille)

Résumé
Les paragangliomes sont définis comme des tumeurs chromafinnes extra-surrénaliennes. Cette étude rétrospective vise à définir leur profil clinique et sécrétoire. De 1971 à 2002, parallèlement à 190 phéochromocytomes, 39 paragangliomes ont été observés chez 38 patients (22 hommes, 16 femmes, âge moyen 41 ans). Neuf patients avaient une histoire familiale de phéochromocytome. Parmi ces 39 tumeurs, 35 étaient sous-phréniques (dont 6 de l'organe de Zuckerkandl et 2 de localisation vésicale), 32 sécrétaient des catécholamines (adrénaline exclusivement dans 2 cas, nonadrénaline exclusivement dans 12 cas, dopamine exclusivement dans 3 cas), 23 étaient hypertendus (dont 1 sans sécrétion de catécholamines), 19 étaient malins et 16 apparemment bénins. Parmi les 28 scintigraphies à la MIBG réalisées, 20 tumeurs captaient le radio-pharmaceutique. Tous les paragangliomes adrénalino-sécrétants étaient localisés soit dans la loge surrénalienne ou au niveau de l'organe de Zuckerkandl. Tous les paragangliomes exclusivement dopamino-sécrétants étaient malins. Le traitement a été chirurgical dans 35 cas, avec addition de radiothérapie externe et de MIGB à titre thérapeutique dans un cas chacun. Deux patients sont morts avant traitement, deux sont morts en postopératoire immédiat, deux ont présenté une maladie persistante après chirurgie, traitée avec succès par réintervention à 4 ans et traitement isotopique à 6 mois. Six patients récidivaient, dont un chez lequel la tumeur était définie initialement comme bénigne. Parmi les 9 patients porteurs de 10 paragangliomes familiaux , l'étude génétique a pu être faite 5 fois et a été chaque fois positive (2 VML, 3 SDH), 8 paragangliomes étaient malins dont 3 ont récidivé, 2 seulement n'étaient pas malins et n'ont pas récidivé. Le traitement des récidives a été chirurgical dans 4 cas, par la MIGB dans un cas et par la radiothérapie externe dans un cas. Cette étude montre une relation entre la localisation, l'expression clinique et la nature bénigne ou maligne de ces paragangliomes.

 

Mésentérite rétractile : à propos d’un cas
Sclerosing mesenteritis

AUBRIOT FX, SALMON R, LANGUILLE O (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 24-25

Résumé
A l’occasion de la prise en charge d’une patiente porteuse d’une
mésentérite rétractile, les auteurs décrivent les difficultés qu’ils ont
rencontrées dans le diagnostic et le traitement de cette affection.
Cette pathologie abdominale impose un sacrifice étendu du grêle.
Son évolution est inconnue. Diverses étiologies ont été suggérées,
le reliquat textile d’une occlusion sur corps étranger ayant entraîné
une occlusion 3 ans auparavant pourrait, chez cette patiente, être
retenu comme mécanisme explicatif.

Abstract
A case of sclerosing mesenteritis is reported. The difficulties in
diagnosis and treatment of this disease are described. Extended
small bowel resection was necessary. Evolution of this disease is
unknown. Occlusion on a foreign body three years before could be
responsible in our patient.

 

La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale.

CADY J, GODFROY J, SIBAUD O (Paris)

Résumé
Le but de la colectomie subtotale avec anastomose caecorectale préservant la valvule de Bauhin est d'éviter les séquelles à type de diarrhées, telles qu'on les observe après colectomie totale. Elle présente de plus l'intérêt, de par la grande mobilité du caecum sur son axe vasculaire, de réaliser sans difficulté une anastomose colorectale. Nous nous proposons, à la lumière d'une expérience de 35 cas, d'en préciser les indications et d'analyser les résultats. Les temps essentiels consistent en une exérèse rectocolique en fonction des lésions, avec fermeture du moignon rectal à l'agrafeuse linéaire, colotomie sur la face antérieure du côlon droit pour introduction de l'enclume d'une agrafeuse circulaire, perforation du bas-fond caecal par l'axe de l'enclume, éventuellement au niveau de la base de l'appendice enlevé, fermeture du moignon caecal à l'agrafeuse linéaire et ablation de la pièce, anastomose transsuturaire suivant la technique de Knight. Nous avons utilisé cette procédure 35 fois, pour carcinose ovarienne (17 cas), cancer du côlon transverse (12 cas), rétablissement de la continuité difficile après exérèse pour cancer du côlon gauche (3 cas), diverticulose colique étendue (1 cas), invagination colique transverse (1 cas), nécrose colique transverse (1 cas). Aucune mortalité opératoire n'a été observée, une patiente a eu une fistule recto-vaginale résolutive et une autre une sténose anastomotique. Les résultats à distance se sont avérés excellents sur le plan fonctionnel, 90 % des opérés n'ayant qu'une à deux selles par jour, malgré, pour certains, une chimiothérapie adjuvante agressive. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale paraît indiquée quand la pathologie diffuse respecte le caecum (ce qui est rarement le cas) et permet également le rétablissement de la continuité, en deuxième intention, En revanche, son utilisation dans le traitement de la constipation morbide par atonie colique nous paraît contestable. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale se présente comme une alternative intéressante à l'opération de Deloyers ou de Toupet.

Séance du mercredi 3 mars 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Les complications aiguës septiques de la maladie diverticulaire colique traitées par intervention de Hartmann : étude rétrospective multicentrique de 85 observations.

VERHAEGHE P, REGIMBEAU JM, DUMONT F, SREDIC A, EL FAHED N, DUFRESNOY H, MAUVAIS F, DUVAL H, MANAOUIL D, GALLY F
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 40-40

 

Valeur de l'échographie et de la scintigraphie préopératoires chez les patients atteints d'hyperparathyroïdisme secondaire ou tertiaire d'origine rénale.

GUILLEM P, VLAEMINCK GUILLEM V, DRACON M, NOEL C, CUSSAC JF, HUGLO D, PROYE C (Lille)

Résumé
Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.

 

La chirurgie de l'obésité morbide.

CHEVALLIER JM, ZINZINDOHOUÉ F, DOUARD R, BLANCHE JP, BERTA JL, ALTMAN JJ, CUGNENC P (Paris)

Résumé
Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.

 

Les gants en latex naturel poudrés à l'hôpital et l'allergie au latex : des risques encourus aux solutions envisageables
Powdered latex gloves and latex allergy : from the potential risk to the solutions.

MOINET P, DEMOLY P (Montpellier)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 53-56

Résumé
Alors que l’allergie au latex naturel est rare dans la population
générale (moins de 1% des sujets non atopiques), elle est beaucoup
plus fréquente dans le cadre professionnel (métiers exposés à
l’utilisation quotidienne de matériel en latex) et notamment dans
l’univers hospitalier où elle touche non seulement jusqu’à 17% du
personnel, mais aussi les patients en particulier s’ils ont été multiopérés.
Les gants en latex poudrés (56 millions de paires de gants
de chirurgie et 1 milliard de gants d’examen utilisés en 2000)
représentent une cause prépondérante de ces allergies, en
augmentation croissante. Outre ces allergies aux protéines de latex,
les gants en latex poudré peuvent également être à l’origine
d’allergies liées aux agents chimiques de fabrication qui entrent
dans leur composition. Enfin, la poudre (amidon de maïs) utilisée
comme lubrifiant, intervient aussi comme facteur favorisant et
aggravant de ces mécanismes allergiques à la fois par son pouvoir
abrasif et son pouvoir dispersif dans l’air ambiant. Le risque
engendré par les gants en latex poudrés est triple : soit allergie de
type I (immédiate, sous forme d’urticaire de contact, de rhinoconjonctivite
ou d’asthme, pouvant aller jusqu’à un choc
anaphylactique), soit allergie de type IV (retardée, le plus souvent
sous forme d’eczéma, représentant 10% des plaintes
dermatologiques), soit enfin dermites irritatives non allergiques de
loin les plus fréquentes, à l’origine de 80% des plaintes
dermatologiques. Compte tenu de sa fréquence, de son
retentissement socio-professionnel et de l’impact sur la collectivité
(personnel soignant et patients), l’allergie au latex constitue donc
un véritable problème de santé publique dont la solution réside
essentiellement dans des mesures de prévention primaire associant
une information, une formation du personnel soignant et une
conversion progressive aux gants sans poudre. Dans ce cadre,
l’expérience du CHU de Montpellier, et celles réalisées dans divers
pays Européens peuvent constituer une illustration et un exemple.

Abstract
Latex allergy has become an increasing concern to patients and
health professionals because of the overwhelming use of latex
gloves (56 millions surgical gloves and 1 billion examination
gloves utilized in 2000) and latex devices. Health professionals
being sensitized to latex proteins in up to 17%, have become aware
of this problem and develop strategies for reliable diagnosis,
treatment and prevention.
Latex is almost exclusively obtained from the tree Hevea
brasiliensis (Euphorbiaceae family). Rubber is an important
industrial and consumer product encountered in many household
items and medical devices. During the past decade, immediate-type
allergy to natural rubber latex proteins (latex allergy) has emerged
as a serious health issue. Increasing numbers of cases have been
published and allergy to latex has become the second leading cause
of anaphylaxis during anaesthesia. The characterization of latex
allergens and cross reactive proteins has led to a better knowledge
of the disease. Major new insights involve both diagnosis and
prevention measures.
Frequent, prolonged wearing of natural rubber latex gloves,
especially amongst physicians, nurses and health professionals, and
workers using rubber is a major risk factor for such sensitization.
Moreover, natural rubber latex allergy is common in patients who
have had multiple surgical procedures or in those with spina bifida.
The appropriate treatment for allergy remains the total eviction of
the allergen, whatever it may be. In the case of latex allergens in
hospitals for example, total avoidance of such a component seems
to be utopia. However, the avoidance of inhaled allergens by the
exclusion of powdered latex gloves is a validated alternative. This
is the method that we have chosen at the Montpellier University
Hospital and demonstrated that simple latex prevention measures in
the workplace such as the replacement of powdered latex gloves by
non-powdered latex gloves for all health care workers and latex free
gloves for latex allergic health care workers lead to symptom relief
and a dramatic decrease of latex specific IgE.

 

Le traitement chirurgical des microcarcinomes thyroïdiens.
Surgical treatment of microcarcinomas of the thyroid

STURNIOLO G, LO SCHIAVO MG, ALIA CF, TONNANTE A, BONANNO LA (Messine-Italie) présenté par R STOPPA
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (1), 47-52

Résumé
Bien que présentant des caractères histologiques de malignité, les
microcarcinomes thyroïdiens (MCT) ont des particularités qui les
placent à la limite de la bénignité. Les auteurs ont revu une série de
795 thyroïdectomies totales (TT) réalisées de 1992 à 2002, pour
évaluer l’incidence et l’évolutivité des MCT, ainsi que l’adéquation
de la stratégie chirurgicale qui leur fut appliquée.
Dans la série étudiée, un MCT a été rencontré chez 23 patients : 19
femmes et 4 hommes, d’un âge moyen de 45 (+/- 13,9) ans ; le suivi
postopératoire, d’une durée moyenne de 3,3 ans, de 22 opérés, les a
trouvés guéris. Les auteurs soulignent la fréquence dominante du
diagnostic « incident » du MCT à l’examen anatomo-pathologique
des pièces opératoires, surtout de thyropathies bénignes. Et ils plaident
en faveur de la TT comme seule intervention oncologiquement
sûre dans le traitement du MCT, et traitement de choix des thyropathies
bénignes. Ils recommandent aussi de n’associer une lymphadénectomie
« à la demande » que dans les cas ou l’envahissement
ganglionnaire est évident.

Abstract
Although their histologic aspects have malignant characters, microcarcinomas
of the thyroid (MCT) have some particularities which
borderline benignity. The authors have reviewed a series of 795
total thyroidectomies (TT), realised from 1992 to 2002, for evaluation
of the incidence and evolutivity of the MCT, and of the adequation
of the surgical treatment they underwent. Twenty three
patients of the reported series had a MCT: 19 females and 4 males;
mean age was 45 (+/-13, 9) years; the 3.3 years mean duration follow
up found that 22 controlled patients healed. The authors underline
the prevalence of the « incident » diagnosis of MCT by postoperative
pathologic examination of resected thyroids, specially
those operated for benign diseases. They recommend the TT as
being oncologically secure for mending MCT and, in the same time,
a treatment of choice of benign thyropathies. They also advise in
favor of an associated lymphadenectomy only in the cases with
nodes patent invasion.